Avery. Neonatología Sample

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping

124

PARTE 2 • El feto como paciente

ampliamente. No obstante, con el perfeccionamiento de mejores pruebas moleculares, el uso de la cordocentesis ha disminuido de manera notoria en la última década. El riesgo de pérdida fetal es relativamente pequeño, por lo general de casi 1% o menos en manos muy experimentadas (87). Se usan diferentes técnicas de guía (p. ej., guías de aguja fija vs. a manos libres), agujas con longitudes que varían de 8 a 15 cm, calibres que van de 20 a 27 g y diferentes protocolos de preparación de la paciente en centros hospitalarios diversos. Nicolaides y colaboradores mostraron que resulta funcional un ámbito externo en el departamento de ultrasonogra- fía, sin necesidad de ayuno materno, sedación, tocolíticos, antibióticos o parálisis fetal para el procedimiento (88). En la trombocitopenia aloinmunitaria la cordocentesis permite la determinación del fenotipo de las plaquetas fetales y su recuento. Una baja cifra de plaquetas fetal en estas circunstancias se puede tratar mediante inyección semanal hasta el parto (89). En la isoinmunización Rh se hizo toma de muestra de sangre fetal para confirmación inmediata del estado antigénico del feto, eviden- ciando la necesidad de intervención adicional en aquel Rh negativo. Hoy se puede lograr lo mismo por detección prenatal no invasiva. Si el feto es Rh positivo, la cordocentesis permite una valoración más precisa de la anemia y un incremento inmediato de la cifra eritrocítica fetal al corregirla por transfusión intravascular. A partir de estudios de casos y testigos parece que a todas las edades gestacionales y ante todos los grados de intensidad de la enfermedad, la corrección intravascular de la anemia fetal es más eficaz y menos riesgosa para la madre y el feto que el abordaje intraperitoneal (90). El diagnóstico de infección del feto se basa, por lo general, en la demostración de una inmunoglobulina específica del agente (IgM) en su sangre, que debido a que se trata de una molécula grande no atraviesa la placenta. Debe programarse la toma de sangre del feto pasado el tiempo suficiente desde la exposición inicial a la infección para que aparezca IgM, una vez que desarrolla inmunocompetencia. Para las exposiciones en el primer trimestre el mejor momento para la cordocentesis es tal vez después de las 20 semanas de edad de gestación. En unos cuantos casos específicos también se dispone de tratamiento in utero . Así, des- pués de la infección materna por toxoplasmosis y la demostración de IgM específica en la sangre fetal, el tratamiento antibiótico con espiramicina disminuyó significativamente el riesgo de toxoplasmosis congénita, así como de secuelas tardías (91). También se ha usado la cordocentesis para transfusiones sanguíneas in utero repetidas de fetos hidrópicos con anemia hemolítica secundaria a la infección por parvovirus B-19 (90). El RCIU grave de inicio temprano suele asociarse con anomalías cromo- sómicas fetales. La cordocentesis permite una cariotipificación fetal rápida, que puede estar disponible en 48 a 72 horas. El uso sistemático de toma de sangre por cordocentesis para análisis cromosómico ha disminuido de manera notoria y en la actualidad suele reservarse para discrepancias entre los especímenes de BVC y amniocentesis, aunque los autores, en general, prefieren las biopsias de piel. Análisis de laboratorio Principios generales de citogenética (véase también el capítulo 35) Un cromosoma en el interior del núcleo celular consta de una molécula continua de ácido desoxirribonucleico (DNA) y proteínas relacionadas específicas. El DNA es una macromolécula con carga negativa que con- tiene el código genético, necesario para todos los aspectos de lo que constituye a un ser humano como organismo funcional (embriogénesis, metabolismo, reproducción, etc.). El nucleótido es el bloque básico de construcción del polímero de DNA, constituido por tres subunidades, 1 azúcar, desoxirribosa, un grupo fosfato y una de cuatro bases nitrogenadas de dos tipos: purinas y piri- midinas . Las purinas son adenina y guanina, y las pirimidinas, timina y citosina (A, G, T y C). En cada célula humana la molécula de DNA se dispone en forma de una doble hélice ; esto es, cada cromosoma está constituido por una molécula larga de doble cadena de DNA sostenida por enlaces de hidró- geno entre dos nucleótidos en sentido opuesto de las cadenas. Se calcula que el DNA dentro de una célula contiene 3 mil millones (3 × 10 9 ) de pares de bases . El genoma humano contiene casi 20 mil genes codifican- tes de proteínas al que contribuyen con casi 1.5%. El resto del genoma

contiene moléculas de RNA no codificantes, secuencias regulatorias, repeticiones dispersas largas y cortas (LINE, SINE, respectivamente) e intrones. Un gran porcentaje consta de secuencias de función hasta ahora desconocidas. Un gen es la unidad funcional fundamental del DNA. La secuencia específica de nucleótidos dentro de un gen contiene la información requerida para codificar una proteína, mediada a través del ácido ribonucleico mensajero (mRNA). Algunos genes codifican RNA no traducidos, como el RNA ribosómico (rRNA) o el RNA de transferencia (tRNA). Dentro de un gen, el código genético está representado en triple- tes de nucleótidos llamados codones . Los aminoácidos son los bloques básicos estructurales de las proteínas. Cada aminoácido está represen- tado por un codón diferente (o algunas veces más de uno). La secuencia del codón se transcribe al mRNA y la información que contiene se tra- duce entonces en una proteína por acción de los ribosomas, constituidos por rRNA. El gen también contiene una secuencia de nucleótidos nece- saria para la regulación y expresión genéticas. En cada célula humana nucleada, el genoma se divide en 46 cromo­ somas que constituyen 23 pares, con excepción de las células germi- nativas (espermatozoide y oocito). De ellos, 22 pares son similares en hombres y mujeres, los autosomas , cada uno numerado del 1 al 22, desde los más largos hasta los más cortos. El par restante constituye el de cromosomas sexuales , con dos X en las mujeres y un X más un Y en los hombres. Un cromosoma de cada par se hereda del padre a través del espermatozoide y el otro de la madre, en el oocito. El nombre cromosoma se refiere a las propiedades de tinción con determinados co- lorantes biológicos ( croma = color; soma = cuerpo). Los cromosomas no corresponden a una molécula desnuda de DNA de doble cadena. El DNA dentro del cromosoma está condensado en forma de cromatina , un complejo de DNA y proteínas cromosómicas básicas llamadas histonas y otras asociadas, que permiten que se localice gran cantidad de material genético dentro de un pequeño espacio. Cada cromosoma contiene una zona más estrecha llamada centrómero , constituida por una secuencia de pares de bases repetitiva. El centrómero tiene una importante par- ticipación en la separación de las cromátidas durante la división celu- lar. Al final de cada cromosoma se encuentra el telómero , encargado de sellar el extremo del cromosoma y mantener su estabilidad e integridad. La citogenética es el estudio del genoma a nivel cromosómico me­ diante microscopia de luz. Los cromosomas se pueden visualizar como estructuras definidas sólo durante la profase y la metafase con el uso de técnicas de coloración especiales. Durante la mayor parte del ciclo celu- lar, sin embargo, los cromosomas están descondensados. Por lo tanto, deben usarse técnicas específicas para enriquecer el porcentaje de célu- las en etapa metafase y deben aplicarse diversos protocolos de tinción para permitir la visualización de los cromosomas. Se pueden hacer prue- bas citogenéticas en casi todo tejido recién obtenido, donde las células presenten replicación, lo que puede incluir linfocitos sanguíneos, célu- las de la médula ósea, fibroblastos cutáneos, amniocitos, vellosidades coriónicas o tumores sólidos. En general, la investigación de las anoma­ lías cromosómicas implica el examen de células en división por su recu- peración durante la mitosis, en la metafase, o apenas antes. Esto se logra con uso de un inhibidor de la formación del huso acromático, como la colchicina. El procesamiento subsiguiente incluye el tratamiento con una solución hipotónica para hinchar las células, seguido por una serie de fijaciones para conservarlas y reforzar la morfología de los cromoso- mas. Después de un tratamiento previo apropiado, las células se someten a una tinción especial que permite la identificación de los cromoso- mas individuales. Por último, se visualizan las células y se evalúan por microscopia de luz para obtener el cariotipo , o sea, una representación fotográfica de la constitución cromosómica del individuo. Técnicas estándar de citogenética Para observar los cromosomas al microscopio de luz y determinar su número y estructura es necesario utilizar técnicas de tinción más espe- cíficas. La de uso más frecuente es la de “bandas G” (Giemsa), donde en primer lugar se usa la tripsina para desnaturalizar las proteínas relacio- nadas y después se aplica el colorante Giemsa para crear el patrón de tinción característico de bandas oscuras y claras ( Fig. 10-7 ). Las bandas se numeran consecutivamente a partir del centrómero en ambos brazos, el corto (p) y el largo (q). La resolución del cariotipo se establece de acuerdo con el número total de bandas. Mientras más condesados los

AMPLE