Avery. Neonatología Sample

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CAPÍTULO 10 •  Diagnóstico y tratamiento prenatales en la era molecular: indicaciones, procedimientos y técnicas de laboratorio 127

se transfirieron sólo embriones femeninos (105). Durante las últimas dos décadas el rango de las anomalías genéticas que se puede detectar por DGP ha aumentado de manera exponencial y el único requisito es que se conozca la mutación que causa la enfermedad. Incluso si no se especifica tal mutación, se puede hacer estudio molecular empleando análisis de haplotipos basados en marcadores polimórficos enlazados de miembros de la familia. En un inicio se ha usado DGP para trastornos graves de inicio temprano (como la fibrosis quística, el síndrome de X frágil, etc.). Sin embargo, también se puede utilizar el DGP para prevenir trastor- nos de inicio tardío, como en portadores de genes de predisposición al cáncer (p. ej., poliposis adenomatosa familiar, PAF y otros trastornos de inicio tardío). Este último uso hace surgir múltiples preguntas éticas y prácticas. Es más, es posible realizar la tipificación combinada de DGP y ALH, lo que puede ser de beneficio en casos en que los padres ya tie- nen un niño afectado por un trastorno genético susceptible de trasplante de médula ósea (TMO) (como talasemia o anemia de Fanconi). Usando este abordaje, el DGP doble asegura que la descendencia subsiguiente no sólo esté libre de la enfermedad, sino que también es adecuada donadora de médula ósea (hermanos no gemelos salvadores), para el niño afectado (106). Debido a que el DGP requiere del análisis del DNA de células únicas, la reacción en cadena de polimerasa (PCR) ha sido el principal método usado. Las dificultades técnicas por la diminuta cantidad de material gené- tico y los errores inherentes de la PCR, como el fracaso de la ampli- ficación, el abandono de alelos (ADA) y la contaminación por DNA extraño (p. ej., genoma paterno), continúan limitando el uso del DGP. La inyección intracitoplásmica de espermatozoides (IIE) con uso de un solo gameto que se inyecta al interior del oocito, elimina por completo la posibilidad de contaminación por DNA paterno. Otra fuente de contami- nación podría surgir de las células del cúmulo ovígero materno adheridas a los oocitos. Podría ocurrir ADA cuando la cantidad de ingreso inicial de DNA es muy baja, con el resultado del fracaso de la amplificación de uno o más alelos. En un embrión que porta una mutación autosómica domi- nante, el ADA puede ocultar una enfermedad por amplificación de sólo el alelo no afectado y, por lo tanto, un resultado falso negativo que dará origen a un embarazo con un feto dañado. Para analizar el material gené- tico del embrión, el DGP se inicia con una FIV seguida por el desarrollo del embrión hasta la etapa de 6 a 8 células, punto en el que se retira una sola célula para proveer el DNA para la prueba de diagnóstico (p. ej., biopsia embrionaria) lo que no altera el desarrollo uterino del embrión. La PCR, introducida por primera vez a mediados de la década de 1980, hace posible el análisis molecular de una sola célula. La técnica enriquece una muestra de DNA para un fragmento oligonucleótido espe- cifico a través de varias órdenes de magnitud, generando miles a millones de copias de un producto de PCR o amplicón. Finalmente, se puede estu- TRATAMIENTO PRENATAL DE LAS ANOMALÍAS Interrupción del embarazo Uno de los argumentos tradicionales contra el diagnóstico prenatal ha sido que se trata de una misión meramente de “búsqueda y destrucción”. Muchos años de experiencia muestran que debido a la disponibilidad del diagnóstico prenatal, un número bastante mayor de embarazos ha concluido con nacidos vivos que el de los que se han interrumpido. Se destacan los siguientes 4 puntos (2): 1. Incluso para los programas de riesgo más elevados, se pudieron dar buenas noticias a quizá 95% de los pacientes. 2. Cuando se encuentra una anomalía, no todas las personas eligen interrumpir el embarazo. Los autores publicaron sus propios datos que muestran una división de 50/50 entre las parejas con problemas para elegir continuar el embarazo vs. aquellas que deciden inte- rrumpirlo (112). No es de sorprender que ha habido una correla- ción directa entre la gravedad del problema y la posibilidad de elegir interrumpir el embarazo. En regiones liberales de Estados Unidos, el porcentaje de quienes decidieron interrumpir el embarazo puede AMPLE diar la composición precisa del fragmento amplificado (es decir, ampli- cón) por secuenciación directa. Los métodos moleculares más avanzados para el DGP pueden incluir PCR múltiple (amplificación simultánea de más de un fragmento en la misma reacción de PCR) (106) e incluso la amplificación de todo el genoma (ATG). En todas las técnicas de PCR se amplifica el DNA de una sola célula hasta un nivel detectable. En los trastornos causados por deleciones a gran escala como DMD la amplifica- ción real de la PCR es suficiente para hacer el diagnóstico, dado que se basa en la falta de amplificación de la porción correspondiente de dele- ción del gen. Cuando está en duda una mutación genética, el fragmento amplificado que porta la mutación es indistinguible del normal con uso de los métodos estándar de visualización, como la electroforesis en gel. En tales casos se requiere un análisis adicional del fragmento amplificado para la detección de la mutación. La HGC de arreglos es otro método potencialmente importante para el diagnóstico de aneuploidías y la detección en el contexto del DGP, hasta un mayor grado que la HFIS estándar y permite detectar un mayor número de anomalías (107). En 1995 empezaron a aparecer los primeros informes del “siguiente paso” del DGP, “la detección genética preimplantatoria” (DGP) cuyo objetivo era transferir embriones a los que se había hecho detección de aneuploidías. El motivo subyacente para esta prueba era ya no preve- nir la enfermedad genética, sino lograr un aumento esperado de nacidos vivos después de la FIV, porque se consideraba que los embriones que presentaban aneuploidías no se implantaban o desarrollaban hasta el término y, por lo tanto, contribuían a las bajas tasas de nacidos vivos en grupos específicos de pacientes (108, 109). Se esperaba que los efectos benéficos de la DGP fueran máximos en mujeres de edad materna avan- zada (mayores de 35 años), aquellas con antecedente de pérdida gesta- cional recurrente, las que tenían antecedentes de fracasos repetidos de la implantación (es decir, varios ciclos fallidos de FIV) y quienes tenían un compañero con calidad espermática baja (factor masculino grave), principalmente porque se habían encontrado elevados porcentajes de aneuploidías en sus embriones, y más recientemente se ha ofrecido un DGP a las de menor edad (por debajo de 35 años). Desafortunadamente, las publicaciones actuales muestran claramente que no hay pruebas de un efecto benéfico de la DPG como hoy se realiza, sobre las tasas de naci- mientos vivos después de FIV. Los estudios de múltiples grupos indepen- dientes establecidos mostraron los mismos resultados negativos y, por lo tanto, parece justificado concluir que no hay efecto benéfico de la SGP en términos de aumento de la tasa de nacidos vivos (110). En cuanto a la pregunta de si la biopsia embrionaria podría tener algún efecto lesivo, estudios prospectivos de seguimiento muestran que las tasas de peso al nacer o malformaciones mayores no eran estadísti- camente diferentes de las de niños obtenidos por IIE. Las tasas de mor- talidad perinatal en embarazos únicos con DPG/SPG y obtenidos por IIE fueron similares, pero se observaron significantemente más muertes per- inatales en embarazos múltiples después de DPG/SPG, en comparación con los correspondientes a IIE (111). FIGURA 10-8  Aspiración de una sola célula para diagnóstico genético preimplantatorio.

EL FETO COMO PACIENTE