Avery. Neonatología Sample

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PARTE 2 •  El feto como paciente

ser tan alto como de 75% y en las regiones conservadoras, tan bajo como de 10%. 3. Hay muchas parejas que ya tienen un hijo con un trastorno grave a quien aman mucho y no “negociarían” bajo ninguna circunstancia. Quisieran otro hijo, pero la unidad familiar no puede “solventar” (económica y emocionalmente) tener otro con necesidades espe- ciales. Ellos solicitan el diagnóstico prenatal para asegurarse que su descendiente no tenga el mismo problema. 4. Las anomalías congénitas, como la espina bífida, se pueden diag- nosticar en etapas relativamente tempranas en el embarazo, y para el momento del parto ya han producido considerable daño fenotípico al bebé. En algunos casos se pueden intentar reparacio- nes in utero que podrían prevenir muchas de las manifestaciones del trastorno. Cuando los pacientes toman la decisión de no continuar con el emba- razo por el motivo que sea, hay consideraciones tanto de procedimiento como legales. En conjunto, desde la perspectiva de la salud materna, la interrupción del embarazo en realidad es bastante más segura que un parto (113, 114). También se requiere reconocer que las controversias políticas y religiosas nunca se resolverán por completo y la interrupción y los derechos de la mujer siempre serán fuente de conflicto considerable en la sociedad (114). El abordaje varía de acuerdo con la edad de gestación. En el primer trimestre el método usual es de dilatación y legrado por aspiración, que se ha demostrado durante más de 50 años, es muy seguro y eficaz. Los métodos no quirúrgicos con uso de RU486 (un antiprostaglandínico) y una prostaglandina se pueden usar con eficacia hasta alrededor de las 8 semanas, que casi siempre es muy temprano para obtener un diagnóstico prenatal por cualquier método diferente a la ultrasonografía que muestra una anomalía grave (115). Desafortunadamente, a pesar de la disponibilidad de la detección por BVC en el primer trimestre, casi todas las anomalías cromosómicas y estructurales no se identifican hasta el segundo trimestre (116). Cuando las pacientes deciden interrumpir el embarazo, las opciones en el segundo trimestre son dilatación y extracción, o inducción en el trabajo de parto con prostaglandinas. Ambos procedimientos, cuando son reali- zados por especialistas experimentados, son seguros pero no de tan bajo riesgo como la aspiración en el primer trimestre. Las inducciones con prostaglandinas tienen la ventaja de permitir una necropsia completa en caso de identificarse un síndrome, pero requieren más tiempo y pueden causar mayor malestar emocional a las pacientes y sus fami- lias que los procedimientos de dilatación y legrado por aspiración, para los que se las puede someter a sedación intensa o anestesia general (117). Con mucha frecuencia las pacientes no son objeto de detección o diagnóstico hasta que se encuentra “algo”, a veces por azar o incluso por accidente en etapas avanzadas del embarazo. De manera similar, las anomalías fetales no se detectan por los médicos o las pacientes a quie- nes se les menciona un problema, se retrasan y no toman la decisión en cuanto a continuar o concluir el embarazo hasta que alcanzan, se acer- can o rebasan el límite legal para su consecución en la localidad (118). Hay todavía algunos centros de atención donde las interrupciones tardías son legales y a menudo son diana de manifestaciones y ataques legales e ilegales, y se ha asesinado a varios médicos. En el año 2013 el fiscal gene- ral de Kansas que cumplimentó cientos de mociones y procesos contra el doctor George Tiller antes de su asesinato en el 2009, fue finalmente inhabilitado por abuso de poder repetido (119). En la experiencia de varios centros se mostró que, paradójicamente, cuando se disminuye el límite alto de edad de gestación para la inte- rrupción del embarazo, aumenta la utilización del aborto y viceversa. Con incertidumbre en casos individuales, las pacientes pueden darse el lujo de esperar unas cuantas semanas para ver si el problema mejora o empeora, en tanto que, cuando son forzadas a tomar una decisión inme- diata, probablemente decidan la interrupción (113).

CAMBIO EN LA TASA DE MÚLTIPLES A ÚNICOS DE 1989 A 2011: DATOS EU

3

2.5

2

ÚNICO GEMELAR TRIPLE

1.5

CUÁDRUPLE QUÍNTUPLE O MÁS

1

0.5

0 1989 1993 1996 2001 2003 2006 2009 2011

FIGURA 10-9  Nacimientos de orden elevado (mayor a cuatro) en 2011 respecto a la basal de 1989.

millones de nacimientos por FIV desde el de Louise Brown en 1978. Un precio a pagar por ese éxito, sin embargo, ha sido la generación de emba- razos múltiples (149). Las historias de perfil alto en los medios, como la de los séxtuples McCoy de la década de 1990, fueron en su mayor parte positivos acerca de los milagros de tener (tantos bebés) y no se centraron en sus riesgos a largo plazo de presentar minusvalías o morir. Ocurrió un reto importante en el año 2009 cuando la historia de una mujer con óctuples (además de los seis que ya había en casa) de los cuales dos tenían alteraciones, parece haber cambiado la percepción de facilidad a una de legítimo disgusto. En parte, como consecuencia, la incidencia de embarazos múltiples ha disminuido con los de más alto orden, como los séxtuples, de retorno a las cifras observadas antes de la década de 1980, pero la incidencia de embarazos gemelares y triples es todavía varios múltiplos mayor que las tasas esperadas sin FIV ( Fig. 10-9 ). Hace más de 25 años, los autores de este libro y otros empezaron a publicar acerca del uso de RF para disminuir los riesgos de pérdida y pre- maturidad o gestaciones múltiples, en su mayor parte producto del trata- miento de infertilidad (120). La experiencia ha sido que la RF disminuye de manera significativa tanto las pérdidas como la prematuridad (121). Empezando con la disminución de triates o cuádruples a gemelos o pro- ductos únicos, se tienen resultados similares del embarazo en quienes inician con esta última cifra. Con quíntuples o más hay mejorías notorias en el resultado, pero sin alcanzar el punto de nunca haber tenido un embarazo múltiple de orden elevado. Con el paso de los años y un mejor control del tratamiento de la infertilidad, los números promedio de inicio han disminuido y las parejas están disminuyendo ahora de gemelos a un solo producto (121, 122). Los autores encontraron que la realización de BVC con HFIS para los cromosomas 21, 18 y 13 así como los sexuales, mejora las posibilidades de tener hijos sanos. Los datos sugieren que la realización de BCV y RF en 2 días consecutivos disminuye al mínimo la posibilidad de pasar por alto qué feto es cuál, y permite a las parejas acudir a estudio sólo un día. Si bien no se puede diagnosticar con HFIS todo lo que el cariotipo logra, se modeló el riesgo residual de un problema hasta casi 1/400 y recientemente se publicaron datos adicionales que lo presentan de 1/350 (71). Se ha atendido también a muchas parejas con riesgo de trastornos mendelianos para quienes se puede hacer BVC de todos los fetos, realizar los análisis y dar prioridad a la eliminación de los afectados. Si bien en los primeros años se determinó el género como parte de la valoración genética, hoy no se consideraría durante la selección de fetos, porque parecía haber una tendencia en favor de los varones en la década de 1980. En los últimos 15 años se han encontrado parejas de todos los grupos étnicos interesadas en el género y ahora parece equivalente el deseo por ambos (123). Para las parejas que disminuyen el número a gemelos, la solicitud más frecuente es tener uno de cada género. Recien- temente se encontró una nueva aplicación para la tecnología molecular. Se ha atendido a varias parejas homosexuales de género masculino que recurrieron a portadoras gestacionales y subrogadas que tuvieron triates

DISMINUCIÓN DEL NÚMERO DE FETOS E INTERRUPCIÓN SELECTIVA DEL EMBARAZO AMPLE

La tecnología de reproducción asistida ha ayudado literalmente a millo- nes de mujeres a lograr tener sus propios hijos. Han existido más de 2