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Process Chart ‘Dosimetry’

Rating

Etape

Mode de défaillance potentielle Effets possibles de la défaillance Causes possibles de la défaillance

Plan de surveillance actuel

ou envisagé

G F D IR

Confusion de patient

Confusion de choix du volume

Confusion de latéralité

Manque d'information pour réaliser le

contour (IRM,…)

Manque de temps

/

Contours non réalisés

/

Consignes erronées

/

Erreur de saisie

Confusion

Non prise en compte d'une consigne de

modification du médecin

Traitement erroné

Oubli

/

4 2 4

32

Visible sur la dosimétrie

Contrôle du médecin

Traitement erroné

+/- Visible sur la dosimétrie

Perte de temps

Contrôle du médecin

Oubli de saisie

/

Information non transmise

Fiche de liaison

Erreur humaine

/

Mauvais prise en compte des coordonnées

du 1er traitement

/

Mauvais positionnement de l'ancien

isocentre

Dosimétrie cumulée erronée

Mauvaise superposition d'image

Parfois vérification autre

dosimétriste, physicien ou

radiohtérapeute

4 3 3

31

17

Repositionnement d’un ancien plan de

traitement

Mauvaise reproduction des paramètres

d'irradiation

Dosimétrie cumulée erronée

Erreur dans la restranscription de l'ancien

traitement

/

5 3 4

46

2 3

14

Saisie de valeurs erronées

3

2 3 3

21

Vérifie ou modifie les coordonnées de

l’origine utilisateur

Non réalisation du recalage de l'origine

utilisateur

Décalage traitement

2 3

21

Expansion sur des traces

involontairement dessinées en dehors du

volume cible

Mauvais "clic" sur l'image

4

4 4

Expansion sur un mauvais volume

Traitement erroné

Erreur humaine

4

4 2 2

17

Excès de confiance

/

Expansion des volumes cibles,

rajout/modification de volumes

Erreur de valeur de marge pour PTV Traitement erroné

Inscription par dosimétriste

de la marge sur copie de la

fiche en T si différent du

4

60

34

Vérifie les contours réalisés

Pas de vérification

Contours et DVH erronés

4 4

4 2 4

Contoure les volumes cibles

Contourage mal effectué

Traitement erroné

Pour le sein : présence du CR

opératoire avec la fiche en T

Verifies contours

No verification

Error on contour and DVH

Lack of Time

Excess of confidence

Contours not realized

Repositionning of former treatment

Wrong Repositionning of isocentre

Wrong reproduction of treatment

parameters

Wrong calculation of Dosimetry

Wrong superposition of images

Error in tretment parameters re-

transcrition

Possible failure mode Possible effects Possible causes

Surveillance plan / Rating

Step