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Process Chart ‘Dosimetry’
Rating
Etape
Mode de défaillance potentielle Effets possibles de la défaillance Causes possibles de la défaillance
Plan de surveillance actuel
ou envisagé
G F D IR
Confusion de patient
Confusion de choix du volume
Confusion de latéralité
Manque d'information pour réaliser le
contour (IRM,…)
Manque de temps
/
Contours non réalisés
/
Consignes erronées
/
Erreur de saisie
Confusion
Non prise en compte d'une consigne de
modification du médecin
Traitement erroné
Oubli
/
4 2 4
32
Visible sur la dosimétrie
Contrôle du médecin
Traitement erroné
+/- Visible sur la dosimétrie
Perte de temps
Contrôle du médecin
Oubli de saisie
/
Information non transmise
Fiche de liaison
Erreur humaine
/
Mauvais prise en compte des coordonnées
du 1er traitement
/
Mauvais positionnement de l'ancien
isocentre
Dosimétrie cumulée erronée
Mauvaise superposition d'image
Parfois vérification autre
dosimétriste, physicien ou
radiohtérapeute
4 3 3
31
17
Repositionnement d’un ancien plan de
traitement
Mauvaise reproduction des paramètres
d'irradiation
Dosimétrie cumulée erronée
Erreur dans la restranscription de l'ancien
traitement
/
5 3 4
46
2 3
14
Saisie de valeurs erronées
3
2 3 3
21
Vérifie ou modifie les coordonnées de
l’origine utilisateur
Non réalisation du recalage de l'origine
utilisateur
Décalage traitement
2 3
21
Expansion sur des traces
involontairement dessinées en dehors du
volume cible
Mauvais "clic" sur l'image
4
4 4
Expansion sur un mauvais volume
Traitement erroné
Erreur humaine
4
4 2 2
17
Excès de confiance
/
Expansion des volumes cibles,
rajout/modification de volumes
Erreur de valeur de marge pour PTV Traitement erroné
Inscription par dosimétriste
de la marge sur copie de la
fiche en T si différent du
4
60
34
Vérifie les contours réalisés
Pas de vérification
Contours et DVH erronés
4 4
4 2 4
Contoure les volumes cibles
Contourage mal effectué
Traitement erroné
Pour le sein : présence du CR
opératoire avec la fiche en T
Verifies contours
No verification
Error on contour and DVH
Lack of Time
Excess of confidence
Contours not realized
Repositionning of former treatment
Wrong Repositionning of isocentre
Wrong reproduction of treatment
parameters
Wrong calculation of Dosimetry
Wrong superposition of images
Error in tretment parameters re-
transcrition
Possible failure mode Possible effects Possible causes
Surveillance plan / Rating
Step