Oorzaken algemeen
• Samenstelling CvB: wisselingen, chemie en competenties
• Decentraal belegde verantwoordelijkheden
• Allocatiemodel niet transparant
• Afstand CvB tot primair proces groot
• Directie huisvesting autonoom
• Kil autocratisch bestuur
• Weinig contacten met de regionale stakeholders
• Spanningen CvB-RvT
En ook hielp niet:
• Onvoldoende effectieve RvT
• Accountant binnen de regels maar te smalle taakopvatting
• Verscherpt financieel toezicht inspectie niet afdoende
• Ministerie nam de situatie lange tijd niet ernstig genoeg