20 / 100
vend !
Sygeforsikrings-Afdelingen.
Syge- og Begravelsesforsikrings-Selskab
i KjøbenhaVn
forsikrer herved paa Grundlag af den under den
indgivne Begjæring fra den
i
boende.....................................................................................................................................................
for Summa
r-^“*Kr. er
Kroner pr. Dag i indtil
- S ^ &
Dage i Henhold til
omstaaende almindelige og vedføjede særlige Forsikringsvilkaar og Selskabets Vedtægter.
Særlige Betingelser:
Denne Forsikring betales med kvartaarlig Præmie, som erlægges forud hver
den i. Januar, i. April, i. Juli og i.October med
ZL.
Kr.
“ Øre.
Kjøbenhavii, d. S i ?
—
/ S
“7
Præmie til den
Police, Stempel & Pt.
Administratoi
Med denne Police følger et Exemplar af Selskabets Vedtægt<
N. Herdahls Bogtrykk-ri. Kbh\
Police udstedt a f H andelsstandens
.Syge-
og Begvavelsesforsikrings=Selskab
»H aand i H aand
«
i
1
X
90