50 / 100
ÇEoiice^ S^L'
Aktieselskabet
Dansk Syge- og Ulykkesforsikring
Aktiekapital Kr. 25,000
Reventlowsgade 22. Ejebenhavn V
forsikrer herved paa Grundlag af den under den
indgivne Begjæring fra den
..............1
UsASi/
s/tnyui
for Summ adKr. erC^<Kr. pr. Dag i indtil
Dage i eet Aar fra iste Sygedag
90
ar
regne i Henhold til omstaaende almindelige og vedføjede særlige Forsikringsvilkaar,
Denne Forsikring betales med kvartaarlig Præmie, som erlægges forud hver
[anuar, 1. April, 1. Juli og 1. October med
/.Y
j
<?.A.:..Øre.
Kjøbenhavn, d.
irelsa* for bemeldte Selskab
Præmie fra den.
Police
2
Kr.
HEKDAHLS BOGTRYKKERI.
r©__
Ved Adresse-Forandring maa
Policens No. opgives.
Behag at gjennemlæse Policen.
vend !
Police udstedt a f Forsikringsaktieselskabet
»H aand i H aand
«
i
1892