1196 / 1224
HFMEA in Standardized Spreadsheet
Voorlichting patient
onafhankelijk van tracking
0
Patient komt op mouldroom voor matras
onafhankelijk van tracking
0
Patient krijgt CT
verkeerd protocol: fiducial is anders dan
Xsight lung
patient moet terugkomen voor nieuwe scan 3 niet opgelet of aanmelding verkeerd
2
2
12
CT protocollen duidelijk op KIS
Controle kwaliteit 4DCT direct na scan
kwaliteit niet goed genoeg
plannen op andere scans
2 onregelmatige ademhaling
2
2
8
Maaike legt nogmaals probleem aan Joost voor met verschillende CT scans voor
planning
MM
Proefligging plan maken
verkeerde scan kiezen
proefligging kan lukken op basis van
verkeerde data
2 niet opgelet
1
1
2
hier is een duidelijk protocol op KIS voor
Proefligging op toestel
buik/rug probleem
??
0
zie rij 17
Overnemen resultaat proefligging in Multiplan kan verkeerd gaan
ITV verkeerd aanmaken
4
software laat keuze open in welke tracking
wordt gebruikt er kan afgeweken worden
van resultaat proefligging
2
3
24
Pop-up in Multiplan die weggeklikt moet worden bij afwijking van resultaat
proefligging. Zoveel mogelijk proefligging en bestraling op hetzelfde toestel. Resultaat
proefligging opslaan in Proceed.
RR
Intekenen arts
op verkeerde scans
opnieuw intekenen indien opgemerkt,
anders verkeerd volume (mogelijk te klein
volume als je niet de extremen hebt
genomen)
4 veel verschillende scans
2
4
32
laboranten checken, maar protocol moet eenduidig zijn, check inbouwen bij fysica
placo?
GK
Aanmaken ITV en PTV
IP en OP of richtingen marge omdraaien uitbreiding PTV in verkeerde richting
4 typfout
2
5
40
Voor 1 view kunnen we dit controleren in Multiplan, wat doen we voor ITV en 2 view.
Wie controleert PTV marges?
MM
MONO intekening
controleert oude intekening
mogelijk fout in intekening
3 onoplettendheid
2
2
12
afspraak bij wijziging op MONO, arts communiceert naar planning en MONO stap
niet verwerkt.
Processtap
Mogelijke faalwijze
Mogelijk gevolg
Ernst
(apparaat/proces/patiënt)
Mogelijke oorzaak
Frequentie
Detectie
Risicoscore
(
=
E
x
F
x
D
)
Actie
Actie of beheersmaatregel
Verantwoordelijke
0
0
verkeerd
2
2
12
CT protocollen duidelijk op KIS
2
2
8
Maaike legt nogmaals probleem aan Joost voor met verschillende CT scans voor
planning
MM
1
1
2
hier is een duidelijk protocol op KIS voor
0
zie rij 17
welke tracking
eken worden
2
3
24
Pop-up in Multiplan die weggeklikt moet worden bij afwijking van resultaat
proefligging. Zoveel mogelijk proefligging en bestraling op hetzelfde toestel. Resultaat
proefligging opslaan in Proceed.
RR
2
4
32
laboranten checken, maar protocol moet eenduidig zijn, check inbouwen bij fysica
placo?
GK
2
5
40
Voor 1 view kunnen we dit controleren in Multiplan, wat doen we voor ITV en 2 view.
Wie controleert PTV marges?
MM
2
2
12
afspraak bij wijziging op MONO, arts communiceert naar planning en MONO stap
niet verwerkt.
CT protocols should be
published in protocol
database
Add quality control on
the applied PTV
margins