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Ne pas compléter

Cette partie est réservée à

l’administration fiscale.

Cette dernière page récapitule tous les renseignements relatifs :

1.

A l’assureur,

2.

Au contrat d’assurance-vie concerné,

3.

Aux bénéficiaires.

Attention : cette dernière page est à compléter par le bénéficiaire lui-même,

ou le cas échéant par le mandataire.

Données pré-remplies ou communiquées par l’assureur

(numéro de contrat, date de souscription, montant des primes

versées après 70ans…)

Chaque bénéficiaire doit remplir les données qui lui sont propres.

Attention : S’il y a plus de trois bénéficiaires, utilisez un autre

imprimé en complément.

Que dois-je écrire pour

«Quote-part du capital versé » ?

si la quote part du capital versé à chaque bénéficiaire n’est pas

clairement indiqué dans la clause, votre conseiller se tient à

votre disposition pour vous aider à remplir les données relatives

à la quote part.