Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clí

Incluye eBook

BATES exploración física e historia clínica Guía de bolsillo de

8. a edición

Incluye en línea contenidoadicional AMPLE

Lynn S. Bickley

B AT E S Guía de bolsillo de

Exploración física e historia clínica

AMPLE

B AT E S Guía de bolsillo de

Exploración física e historia clínica

8 . ª E D I C I Ó N

Lynn S. Bickley, MD, FACP Clinical Professor of Internal Medicine School of Medicine

University of New Mexico Albuquerque, New Mexico Peter G. Szilagyi, MD, MPH Professor of Pediatrics and Executive Vice-Chair Department of Pediatrics University of California at Los Angeles (UCLA) Los Angeles, California AMPLE Editor invitado Richard M. Hoffman, MD, MPH, FACP Professor of Internal Medicine and Epidemiology Director, Division of General Internal Medicine University of Iowa Carver College of Medicine Iowa City, Iowa

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Capítulos 1-5 y 11-16 Carlos Gutiérrez-Cirlos Madrid

Médico Especialista en Medicina Interna, Maestro y Doctor en Ciencias. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México

Capítulos 6-10 y 17-20 Nidia Isabel Ríos Briones

Radióloga. Profesora del Departamento de Radiología e Imagen. Profesora de las materias de Semiología Médica y Propedéutica Clínica. Jefa del Departamento de Introducción a la Clínica. Facultad de Medicina y Hospital “Dr. José E. González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, México

Traducción Néstor Zumaya Cárdenas Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Karen Estrada

Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Doctores de Palabras

Adaptación de portada: Saúl Martín del Campo Núñez Impresión: R. R. Donnelley-Shenzhen/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debe utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17033-14-9 Depósito legal: M-681-2018 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking , 8. a ed., editada por Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi y Richard M. Hoffman, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2017 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-3848-8 AMPLE

Queremos dedicar este libro a todos nuestros estudiantes y aprendices, quienes nos han enseñado el verdadero valor de la ciencia y el arte de la medicina.

AMPLE

Revisores académicos

J. D. Bartleson Jr., MD Associate Professor of Neurology Mayo Clinic Rochester, Minnesota John D. Bartlett, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Jules Stein Eye Institute David Geffen School of Medicine Los Angeles, California Amy E. Blatt, MD Assistant Professor Department of Medicine School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Adam Brodsky, MD Associate Professor Medical Director Geriatric Psychiatry Services Department of Psychiatry and Behavioral Sciences School of Medicine University of New Mexico Psychiatric Center & Sandoval Regional Medical Center Albuquerque, New Mexico Thomas M. Carroll, MD, PhD Assistant Professor Department of Medicine School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Adam J. Doyle, MD Assistant Professor Department of Surgery School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York

Amit Garg, MD Dermatologist Northwell Health Physician Partners Manhasset, New York Catherine F. Gracey, MD Associate Professor Department of Medicine School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Carla Herman, MD, MPH Chief Division of Geriatrics and Palliative Medicine Professor Department of Internal Medicine School of Medicine University of New Mexico Albuquerque, New Mexico William C. Hulbert, MD Professor Department of Urology School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Mark Landig, OD Department of Ophthalmology Jules Stein Eye Institute David Geffen School of Medicine Los Angeles, California Helen R. Levey, DO, MPH PGY5 Resident

School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York AMPLE

vi

vii

Revisores académicos

Patrick McCleskey, MD Dermatologist Oakland Medical Center Oakland, California Jeanne H. S. O’Brien, MD Associate Professor Department of Urology School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Alec B. O’Connor, MD, MPH Director, Internal Medicine Associate Professor Department of Medicine School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York A. Andrew Rudmann, MD Associate Professor Department of Medicine University of Rochester Medical Center School of Medicine and Dentistry Rochester, New York Moira A. Szilagyi, MD, PhD Professor of Pediatrics University of California at Los Angeles (UCLA) Los Angeles, California Loralei Lacina Thornburg, MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York

Scott A. Vogelgesang, MD Director Division of Immunology Clinical Professor Department of Internal Medicine– Immunology University of Iowa Carver College of Medicine Iowa City, Iowa Brian P. Watkins, MD Surgeon Genesee Surgical Associates Rochester, New York Paula Zozzaro-Smith, DO Fellow of Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology The University of Rochester Rochester, New York

E S T UD I AN T E S R E V I S OR E S Ayala Danzig University of Rochester School of Medicine and Dentistry Benjamin Edmonds University of Central Florida College of Medicine Nicholas P. N. Goldstein University of Rochester School of Medicine and Dentistry AMPLE

Prefacio

Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica, 8.ª edición, es un texto con- ciso y portátil que contiene nuevos capítulos sobre la evaluación clínica y exploración física de piel, cabello y uñas, los cuales: ■ Recomiendan cómo segmentar la exploración física y documentar de manera con-

fiable los hallazgos en el expediente escrito. ■ Aclaran la evaluación de la evidencia clínica.

■ Describen cómo entrevistar al paciente y obtener la historia clínica. ■ Detallan e ilustran los pasos de la exploración de cada una de las regiones del cuerpo. ■ Recuerdan los hallazgos físicos frecuentes, normales y anómalos, a los estudiantes. ■ Brindan apoyo visual y tablas comparativas para guiar el reconocimiento de hallaz- gos frecuentes y específicos.

Hay diferentes formas de emplear esta guía: ■ Reexaminar y recordar el contenido de la historia clínica.

■ Revisar y practicar las técnicas de exploración. Lo anterior puede lograrse al apren- der una sola sección mientras se combinan los abordajes de diferentes partes del cuerpo o regiones dentro de una exploración completa ( véase el capítulo 1). ■ Recordar las variaciones normales frecuentes, así como algunas anomalías. Las observaciones son más aguzadas y más precisas cuando el explorador sabe dónde mirar, qué escuchar y qué sentir. ■ Buscar técnicas especiales a medida que se necesitan. Las maniobras como la cami- nata después de ponerse de pie se incluyen en la sección de Técnicas especiales dentro de cada capítulo. ■ Buscar más información acerca de hallazgos probables, como anomalías y hallaz- gos normales. Esta guía no pretende ser el texto principal de consulta para aprender las habilidades de recolección de la historia clínica o exploración física. Sus detalles son muy breves. Está destinada a ayudar a que el estudiante recuerde las exploraciones regionales y las exploraciones en poblaciones especiales, así como a ser una fuente de referencia práctica, breve y portátil. AMPLE

viii

Contenido

Revisores académicos  vi Prefacio  viii

1 Fundamentos para la competencia clínica 1 2 Valoración de las evidencias clínicas 27 3 Anamnesis y antecedentes médicos 41 4 Inicio de la exploración física: revisión general, signos vitales y dolor 59

C A P Í T U L O

C A P Í T U L O

C A P Í T U L O

C A P Í T U L O

5 Conducta y estado mental 77 6 Piel, pelo y uñas 89 7 Cabeza y cuello 115 8 Tórax y pulmones 145 9 Sistema cardiovascular 167

C A P Í T U L O

C A P Í T U L O

C A P Í T U L O

C A P Í T U L O

C A P Í T U L O

10 Mamas y axilas 187

C A P Í T U L O

11 Abdomen 199

C A P Í T U L O

C A P Í T U L O AMPLE 12 Sistema vascular periférico 219 13 Genitales y hernias masculinos 233 C A P Í T U L O C A P Í T U L O 14 Genitales femeninos 247 15 Ano, recto y próstata 265 C A P Í T U L O C A P Í T U L O 16 Sistema musculoesquelético 275 C A P Í T U L O 17 Sistema nervioso 311 C A P Í T U L O 18 Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 349

19 Mujer embarazada 383 20 Adultos mayores 399

C A P Í T U L O

C A P Í T U L O

Índice alfabético de materias  423

ix

C A P Í T U L O 11

Abdomen

Anamnesis

Síntomas habituales o preocupantes Alteraciones gastrointestinales

Alteraciones urinarias y renales

l Dolor abdominal, agudo y crónico l Indigestión, náuseas, vómitos, incluso sanguinolentos ( hematemesis ), pérdida del apetito ( anorexia ), saciedad temprana l Dificultad para deglutir ( disfagia ) o dolor al deglutir ( odinofagia )

Dolor suprapúbico

l

l Dificultad para orinar ( disuria ), urgencia urinaria o polaquiuria l Dificultad para iniciar la micción, disminu­ ción del chorro urinario en los hombres l Micción abundante ( poliuria ) o micción abundante por la noche ( nicturia )

l Cambios de la función intestinal

Diarrea, estreñimiento

Incontinencia urinaria

l

l

Ictericia

Sangre en orina ( hematuria )

l

l

l Dolor en los flancos y cólico ureteral

Mecanismos del dolor abdominal El dolor visceral en el cuadrante superior derecho puede deberse a la distensión del hígado contra su cápsula debido a diversas causas de hepatitis, incluida la hepatitis alcohólica. AMPLE Familiarízate con tres grandes categorías de dolor abdominal: Dolor visceral . Se produce cuando los órganos abdominales huecos, como el intestino o el árbol biliar, se contraen con fuerza inusual, se distienden o se estiran. ■ Puede ser difícil localizarlo.

■ Varía en calidad; puede ser per­ sistente con intensidad variable, ardoroso, con cólicos o dolor a la palpación. ■ Cuando es grave, puede estar asociado con sudoración, palidez, náuseas, vómitos e inquietud.

199

200

Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

Dolor parietal . Se origina de la inflama­ ción del peritoneo.

El dolor periumbilical visceral sugiere apen- dicitis aguda temprana por la distensión del apéndice inflamado. De manera gradual, pasa a ser un dolor parietal en el cuadrante inferior derecho por inflamación del perito- neo parietal adyacente.

■ Sordo y constante.

■ Casi siempre más intenso que el visceral. ■ Frecuentemente se localiza de manera más precisa sobre la estructura implicada.

Dolor referido . Se localiza en un lugar más distante, que tiene una inervación que corresponde casi con el mismo nivel medular de la estructura alterada. El dolor en el tórax, columna vertebral y pelvis puede referirse hacia el abdomen. Tubo digestivo Pide a los pacientes que describan el dolor con sus propias palabras , especialmente lo referente a su cronicidad (agudo o crónico), y pídeles que señalen el punto de dolor. Indaga sobre los detalles importantes: “¿Dónde empezó el dolor?”. “¿Ha irradiado o se ha desplazado a otro lugar?”. “¿Cómo es el dolor?”. “¿Qué tan intenso es?”. “Califíquelo en una escala del 1 al 10”. “¿Qué lo alivia o empeora?”.

El dolor de origen duodenal o pancreático puede referirse a la espalda; el dolor del árbol biliar, lo hace a la región escapular derecha o a la parte posterior derecha del tórax. El dolor de la pleuresía (pleuritis) o del infarto de miocardio en la pared inferior puede referirse al epigastrio.

En las salas de urgencias, hasta el 45% de los pacientes tienen dolor inespecífico, pero el 15-30% necesitan cirugía, casi siempre por apendicitis, obstrucción intestinal o colecistitis.

Busca lo s síntomas que acompañan al dolor , como fiebre o escalofríos, y pre­ gunta sobre su secuencia. Dolor o molestias epigástricos.  Pregunta acerca del dolor epigástrico crónico o recurrente, o dispepsia . Los síntomas relacionados incluyen hinchazón, náuseas, plenitud epigástrica y pirosis. ¿Hay presencia de… El dolor epigástrico se presenta en la enfer- medad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la pancreatitis y las úlceras perforadas. Los dolores en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio son frecuentes en la colecis- titis y la colangitis. AMPLE Doblarse por el dolor tipo cólico es un signo de la presencia de un cálculo renal. El dolor epigástrico súbito que se irradia a la espalda es característico de la pancreatitis.

Capítulo 11 | Abdomen

201

■ …hinchazón que resulta del exceso de gas, eructos frecuentes, distensión abdominal y flatos, o el paso de gas a través del recto? ■ …malestar por plenitud abdominal después de las comidas normales o saciedad temprana, incapacidad de ingerir una comida completa?

Es posible observar distensión abdominal en la intolerancia a la lactosa, la enfermedad intestinal inflamatoria o el cáncer de ovario; los eructos se deben a la aerofagia, o tra- gar aire. Considera la gastroparesia diabética, los fármacos anticolinérgicos, la obstrucción gástrica o el cáncer gástrico. La saciedad temprana puede sugerir hepatitis . Sugiere ERGE . Hasta el 90% de los pacientes con asma presentan síntomas de tipo ERGE. Si el paciente no responde al tratamiento empírico, es mayor de 55 años de edad o refiere“síntomas de alarma”(disfagia, odi­ nofagia, vómitos recurrentes, hemorragia intestinal, factores de riesgo para cáncer gástrico o una masa palpable), requiere una endoscopia. El dolor en el cuadrante inferior izquierdo o que migra desde la región periumbilical, suele indicar apendicitis . En las mujeres, debe considerarse enfermedad pélvica infla- matoria , rotura de folículo ovárico y emba- razo ectópico. Se informa dolor en el cuadrante inferior izquierdo en la diverticulitis . Dolor abdo- minal difuso sin distensión abdominal, pero con ruidos intestinales hiperactivos de tonalidad aguda y dolor a la palpación, hace pensar en obstrucción del intestino delgado o del colon; el dolor con ausen- cia de ruidos intestinales, más rigidez y sensación dolorosa a la percusión significa una posible peritonitis.

■ … pirosis , disfagia o regurgitación ?

Dolor y molestias hipogástricos: agudo y crónico.  En caso de ser agudo, ¿el dolor es punzante y continuo o intermitente y de tipo cólico?

En caso de ser crónico, ¿hay cambios en los hábitos intestinales? ¿Diarrea y estre­ ñimiento alternantes? Embarazo, cetoacidosis diabética, insufi- ciencia suprarrenal, hipercalcemia, uremia, enfermedad hepática.Vómito inducido sin náuseas, como en la anorexia y bulimia. AMPLE Síntomas gastrointestinales asociados con dolor abdominal ■ Náuseas, vómitos, pérdida del apetito (anorexia) Cáncer de colon , síndrome de intestino irritable.

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Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

■ Regurgitación

Várices esofágicas o gástricas, desgarros de Mallory-Weiss, enfermedad por úlcera péptica. ERGE, constricción esofágica y cáncer esofágico.

■ Vómito en posos de café (hematemesis)

Otros síntomas gastrointestinales ■ Dificultad para deglutir ( disfagia ).

Si hay disfagia para alimentos sólidos, se consideran padecimientos estructurales, como estenosis esofágica, divertículode Zenker , anillodeSchatzki o neoplasias; si la disfagia es para sólidos y líquidos, es más probable una alteración de lamotilidad. Radiación, ingestión de sustancias cáusti- cas, infección por citomegalovirus , herpes simple,VIH, ulceración esofágica por uso de antiinflamatorios no esteroideos. Infección aguda (vírica, Salmonella , Shigella , entre otras). Diarrea crónica en la enfermedad deCrohn y la colitis ulcerosa. Diarrea oleosa ( esteatorrea ) en la insuficiencia pancreática. Véase la tabla 11-1, Diarrea , pp. 214-215. Fármacos, en especial agentes anticolinérgi- cos y opiáceos. Cáncer de colon, diabetes, hipotiroidismo, hipercalcemia, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson. Hemorragia gastrointestinal.

■ Dolor al deglutir ( odinofagia ).

■ Diarrea, aguda ( < 2 semanas) y crónica.

■ Estreñimiento.

■ Heces de color negro como el alqui­ trán (melena). ■ Ictericia debido al aumento en la concentración de bilirrubina: ictericia intrahepática, que puede ser hepatoce­ lular debido al daño de los hepatocitos o colestásica debido a la excreción inadecuada por daño a hepatocitos o conductos biliares intrahepáticos. La ictericia extrahepática se debe a la obstrucción de los conductos biliares extrahepáticos, por lo general el cís­ tico y el colédoco. Pregunta acerca del color de la orina y las heces . AMPLE La alteración de la excreción de bilirrubina conjugada se observa en la hepatitis vírica , cirrosis hepática , cirrosis biliar primaria y colestasia causada por fármacos . Los cálculos biliares o pancreáticos, el colan- giocarcinoma o el carcinoma duodenal pue- den obstruir el colédoco.

La orina oscura indica excreción aumentada de bilirrubina conjugada en la orina ( hepati- tis ). Las heces acólicas se presentan cuando se obstruye la excreción de bilirrubina hacia el intestino.

Capítulo 11 | Abdomen

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Factores de riesgo para las hepatopatías

l Hepatitis. Viajes o comidas en lugares con higiene deficiente, ingestión de agua o ali­ mentos contaminados ( hepatitis A ); exposición parenteral o de mucosas a líquidos cor­ porales infectantes, como sangre, suero, semen y saliva, sobre todo por contacto sexual con una pareja infectada o por el empleo compartido de agujas para inyección de drogas ( hepatitis B ), consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa o transfusio­ nes de sangre ( hepatitis C ). l Hepatitis alcohólica o cirrosis alcohólica (se pregunta de manera meticulosa al paciente por el consumo de alcohol). l Hepatopatía tóxica por medicamentos, solventes industriales, toxinas ambientales o algu­ nos anestésicos. l Enfermedad o cirugía de la vesícula biliar que da como resultado una obstrucción biliar extrahepática. l Enfermedades hereditarias en los antecedentes familiares.

Vías urinarias

Pregunta sobre el dolor al orinar , con frecuencia se trata de una sensación ardorosa denominada disuria , aunque también se refiere a la dificultad para vaciar la vejiga.

Infección en la vejiga ( cistitis ).

¿Hay presencia de… También se presenta en la uretritis , infec- ción de vías urinarias, litiasis vesical, tumo- raciones y, en hombres, prostatitis aguda . En mujeres, ardor interno en la uretritis , ardor externo en la vulvovaginitis . AMPLE ■ … urgencia (deseo intenso e inme­ diato de vaciar la vejiga)? ■ …polaquiuria o una frecuencia de vaciamiento anómala? ■ …fiebre o escalofríos, sangre? ■ …dolor abdominal, en flancos o espalda? Puede conducir a incontinencia por urgencia. Infección de vías urinarias. Infección de vías urinarias. Dolor sordo y constante en la pielonefri- tis , dolor de tipo cólico en la obstrucción ureteral por nefrolitiasis.

■ … dificultad para iniciar la micción, esfuerzo para orinar , reducción del calibre y la fuerza del chorro de orina , o goteo posterior a la micción?

Prostatitis , uretritis .

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Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

Evalúa:

■■ Poliuria

Diabetes mellitus, diabetes insípida.

■■ Nicturia

Obstrucción de la vejiga.

■■ Incontinencia urinaria , pérdida invo­ luntaria de orina: ■■ Debida a tos, estornudos o esfuerzo físico. ■■ Debida a la urgencia de vaciar la vejiga. ■■ Debida al llenado excesivo de la vejiga (goteo con vaciado incompleto).

Véase la tabla 11-2, Incontinencia urinaria , pp. 216-217.

Incontinencia por esfuerzo (tono disminuido del esfínter uretral).

Incontinencia de urgencia (hiperactividad del músculo detrusor).

Incontinencia por rebosamiento (obstrucción anatómica, trastornos neurológicos de la vejiga).

Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones

Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud

l Detección del abuso de alcohol l Hepatitis vírica: factores de riesgo, vacunas y detección l Detección del cáncer colorrectal

Detección del abuso de alcohol. Emplea las cuatro preguntas CAGE ( véase el capítulo 3, p. 56) para la detección de todos los adultos en atención pri­ maria, adolescentes y mujeres embarazadas que muestren un consumo peligroso de alcohol. Enfócate en la detección precoz, asesoramiento y, en caso de déficit grave, recomendaciones específicas de tratamiento. Las intervenciones breves de asesoramiento conductual han demostrado reducir el consumo de alcohol en un 13-34% a lo largo de 6-12 meses. Equivalentes de bebidas estándar: una bebida estándar equivale a 330 mL de cerveza o de vino gasificado, 230 mL de licor de malta, 150 mL de vino o 40 mL de cualquier bebida de más de 40º de alcohol. Primera pregunta de detección: “¿Cuántas veces durante el año pasado tomó más de cuatro (en mujeres) o más de cinco (en hombres) bebidas diarias?”. AMPLE Detección de problemas con el alcohol

Capítulo 11 | Abdomen

205

Detección de problemas con el alcohol ( continuación )

Definiciones de niveles de bebida para adultos: National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism Mujeres Hombres Consumo moderado ≤ 1 bebida/día ≤ 2 bebidas/día

> 4 bebidas/día y > 14 bebidas por semana

> 3 bebidas/día y > 7 bebidas por semana

Concentraciones inseguras de alcohol (aumento del riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de alcohol) a

Consumo excesivo b

≥ 4 bebidas en una ocasión

≥ 5 bebidas en una ocasión

a Las mujeres embarazadas y las personas con problemas de salud que podrían empeorar a causa de la bebida no deben consumir alcohol. b Concentración de alcohol en sangre de 0.08 g%, por lo general en 2 h.

Hepatitis vírica: factores de riesgo, detección y vacunación. Las medidas de protección contra la hepatitis infecciosa incluyen la asesoría acerca de la transmisión. ■■ Hepatitis A. La transmisión es por la vía fecal-oral. La enfermedad se manifiesta alrededor de 30 días después de la exposición. Para reducir la transmisión, se recomienda lavarse las manos con agua y jabón después de emplear el baño o luego de cambiar pañales y antes de preparar o comer alimentos. Se puede usar desinfectante (p. ej., blanqueador) para limpiar las superficies del entorno.

Recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para la vacunación contra la hepatitis A La vacuna sola puede administrarse en cualquier momento antes de viajar a las áreas endémicas. AMPLE l Todos los niños de 1 año de edad. l Los individuos con hepatopatía crónica. l Los grupos con mayor riesgo de contraer el virus de la hepatitis A: los viajeros a zonas con altas tasas endémicas de infección, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, inyección y usuarios de drogas ilícitas, personas que trabajan con primates no humanos, y las personas que tienen trastornos de los factores de coagulación.

■■ Hepatitis B. La transmisión del virus ocurre durante el contacto con líquidos corporales infectados, como sangre, semen, saliva y secreciones vaginales. La infección aumenta el riesgo de hepatitis fulminante, infección crónica, cirrosis y hepatocarcinoma. Brinda asesoría y detección serológica para los pacientes en riesgo.

206

Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

Recomendaciones de los CDC para la vacunación contra la hepatitis B: grupos y situaciones de alto riesgo

l Los contactos sexuales , incluyendo las parejas sexuales de las personas con antígeno de superficie de la hepatitis B positivas, los individuos con más de una pareja sexual en los 6 meses previos, gente que solicita el estudio y el tratamiento para las enfermedades de transmisión sexual (ETS), y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. l Las personas con exposición percutánea o mucosa a sangre , como los individuos farmacode­ pendientes que utilizan la vía parenteral, contactos domiciliarios de personas con positi­ vidad antigénica, residentes y personal de centros para individuos con discapacidades físicas, trabajadores de la salud y pacientes en diálisis. l Otros , incluyendo los viajeros de zonas endémicas, las personas con hepatopatía crónica e infección por el VIH, así como las personas que buscan protección contra la infección por el virus de la hepatitis B. l Todos los adultos en situaciones de alto riesgo, como los tratados en policlínicas para ETS, en programas de pruebas y tratamiento del VIH, en programas de tratamiento por abuso de drogas parenterales y en programas para farmacodependientes, en correccionales, en programas para hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, en centros de hemodiálisis crónica y programas de atención a la nefropatía terminal, y en residencias para personas con discapacidades del desarrollo.

■■ Hepatitis C. Ya es la forma más frecuente de hepatitis en los Estados Unidos; se transmite mediante la exposición a sangre infectada y mediante el empleo de drogas inyectables. No hay vacunación contra la hepatitis C, por lo que la prevención se enfoca en el asesoramiento para evitar factores de riesgo. Se debe recomendar la detección precoz para grupos de alto riesgo.

Detección del cáncer colorrectal.  Pon en práctica las recomendaciones del año 2008 de la U.S Preventive Services Task Force (USPSTF) que se presentan a continuación. ● Cáncer colorrectal no poliposo hereditario AMPLE Detección del cáncer colorrectal Evalúa el riesgo: inicia la detección a los 20 años de edad. Si el riesgo es alto, refiere al paciente para una atención más especializada. Si el riesgo es medio a los 50 años de edad (sin factores de alto riesgo), ofrece los métodos de detección precoz que se mencionan. l Factores de alto riesgo frecuentes (25% de los casos de cáncer colorrectal): l Antecedentes personales de cáncer colorrectal o adenoma ● Familiar de primer grado con cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos ● Antecedentes personales de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa l Factores hereditarios de alto riesgo (65% de los casos de cáncer colorrectal): l Poliposis adenomatosa familiar ● Antecedentes personales de cáncer de mama, ovario o endometrio

Capítulo 11 | Abdomen

207

Detección del cáncer colorrectal ( continuación )

Recomendaciones de detección l Adultos de 50-75 años de edad (opciones): l Hacer una prueba de sangre oculta en heces (PSOH) de alta sensibilidad cada año. l Llevar a cabo una sigmoidoscopia cada 5 años con PSOH de alta sensibilidad cada 3 años. l Realizar una colonoscopia cada 10 años. l Adultos de 76-85 años de edad: no realizar una detección sistemática, debido a que los beneficios son pequeños en comparación con los riesgos. Recurrir a la toma de decisiones individualizada si la detección en un adulto se realiza por primera vez. l Adultos mayores de 85 años de edad: no realizar las pruebas. La detección no se reco­ mienda, ya que en estas edades “las causas de mortalidad impiden cualquier beneficio en la mortalidad que sea mayor que los daños”.

Técnicas de exploración

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Abdomen

Inspecciona el abdomen e incluye:

■■ Piel ■■ Ombligo AMPLE ■■ Simetría, forma, órganos agrandados o masas ■■ Ondas peristálticas ■■ Pulsaciones Ausculta el abdomen en busca de: ■■ Ruidos intestinales Cicatrices, estrías, venas, equimosis (en hemorragias intra o retroperitoneales). Hernias, inflamación. Flancos protuberantes en la ascitis, protru- sión suprapúbica, esplenomegalia, hepato- megalia o tumores. Aumentadas en la obstrucción intestinal. Aumentadas en el aneurisma aórtico. Motilidad aumentada o disminuida.

■■ Soplos

Soplo de la estenosis de la arteria renal.

■■ Roces de fricción

Tumor hepático, infarto esplénico.

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Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Ruidos y soplos intestinales Cambio

Presente en

Aumentados

Diarrea Inicio de la obstrucción intestinal

Disminuidos y luego desaparecen

Íleo adinámico Peritonitis

Ráfagas de tono alto con un timbre metálico

Líquido intestinal Aire a presión en un intestino dilatado

Ráfagas de tono alto que coinciden con un cólico abdominal

Obstrucción intestinal

Soplo hepático

Hepatocarcinoma Hepatitis alcohólica

Soplos arteriales

Oclusión parcial de la aorta, la arteria renal, la arteria ilíaca o las arterias crurales

Aorta Arteria renal

Arteria ilíaca Arteria crural

Percute el abdomen en busca de timpa­ nismo o matidez. • Dolor a la descompresión (rebote): inflama- ción peritoneal, el dolor es más intenso al retirar la mano que al hacer presión. Pre- siona lentamente sobre un área dolorosa y suelta rápidamente. AMPLE Palpa todos los cuadrantes del abdomen: ■■ De manera suave busca resistencia, rebote o dolor (fig. 11-1). Ascitis, obstrucción gastrointestinal, útero gestante, tumor ovárico. Véase la tabla 11-3, Dolor a la palpación abdominal , p. 217. Abdomen agudo o peri- tonitis en caso de: • Pared abdominal firme como tabla: sugiere inflamación peritoneal. • Defensa: arqueo del paciente o dolor durante la palpación.

Figura 11-1  Se inicia con la palpación superficial del abdomen.

Capítulo 11 | Abdomen

209

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

■■ De manera profunda para buscar masas o dolor (fig. 11-2).

Tumores, víscera inflamada.

Masas abdominales: fisiológicas (útero ges- tante), inflamatorias (diverticulitis), vascula- res (aneurisma aórtico abdominal), neoplasias (cáncer de colon) y obstructivas (vejiga o asa abdominal distendida).

Figura 11-2  Palpación profunda.

Hígado

Busca la matidez hepática a lo largo

La extensión de la matidez hepática está aumentada en la hepatomegalia debida a hepatitis aguda o insuficiencia cardíaca; disminuida en la cirrosis.

de la línea medioclavicular derecha (fig. 11-3).

4-8 cm sobre línea medio- esternal 6-12 cm sobre línea medio- clavicular derecha

Límites normales del hígado

Figura 11-3  Medición del tamaño del hígado. Palpa el borde hepático, si es posible, mientras el paciente inspira. Inicia debajo del margen costal, mide la distancia del borde hepático desde el borde costal en la línea medioclavicular (fig. 11-4). Hígado doloroso en la hepatitis o insuficien- cia cardíaca; tumores. AMPLE Borde firme en la cirrosis. Figura 11-4  Palpa el borde hepático inferior. Aumento de la distancia en la hepatomega- lia: puede no detectarse si se inicia muy por encima del borde costal (fig. 11-5). Figura 11-5  Palpar primero el borde costal puede hacer que se pase por alto el borde hepático. Detecta cualquier tipo de dolor o masa.

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Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Bazo Percute en diagonal a lo largo de la parte baja del tórax anterior izquierdo (espa­ cio de Traube). Escucha el cambio de timpanismo a matidez. Palpa el bazo con el paciente en decúbito supino, después sobre su lado derecho con las piernas flexionadas (fig. 11-6).

Esplenomegalia.

Figura 11-6  Punta del bazo (morado) palpable por debajo del borde costal.

Riñones

Intenta palpar ambos riñones

Crecimiento debido a quistes, cáncer o hidronefrosis.

(fig. 11-7).

Figura 11-7  Palpa ambos riñones. Explora dolor en el ángulo costover­ tebral (fig. 11-8). AMPLE Dolor en la pielonefritis.

Figura 11-8  Percusión para evaluar el dolor en el ángulo costovertebral.

Capítulo 11 | Abdomen

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TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Aorta

Palpa las pulsaciones de la aorta (fig. 11-9). En personas mayores, estima el ancho.

Una masa abdominal periumbilical epigás- trica con pulsaciones que se expanden a un ancho ≥ 3 cm de diámetro indica un aneu- risma aórtico abdominal. Evalúa a profundi- dad debido al riesgo de rotura.

Figura 11-9  Palpa ambos lados de la aorta.

Evaluación de la ascitis / Percute para realizar la prueba de la matidez cambiante. Crea un mapa con timpanismo y matidez con el paciente en decúbito supino y sobre uno de sus costados (fig. 11-10).

En la ascitis, la matidez cambia hacia una zona más en declive, mientras que el timpa- nismo se mueve hacia arriba (fig. 11-11).

Timpanismo Un impulso palpable con facilidad indica ascitis, pero no de manera definitiva. AMPLE Matidez Figura 11-10  Percute hacia el exterior para crear un mapa de la matidez de la ascitis. Timpanismo Matidez cambiante Figura 11-11  Percute para valorar la matidez cambiante (en este caso, el paciente se giró a la derecha).

Realiza la prueba de la oleada ascítica (fig. 11-12). Pide al paciente o a un asistente que presione sobre la línea media del abdomen con el borde de sus manos. Percute sobre un flanco y palpa el impulso transmitido en el flanco contrario.

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Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Figura 11-13  “Peloteo” hepático.

Figura 11-12 Prueba de la oleada ascítica.

Identificación de un órgano o una masa en un abdomen ascítico. Endereza y tensa juntos los dedos de una mano, la cual se coloca sobre la superficie abdo­ minal, dando un golpe rápido y directo hacia la estructura prevista. Intenta sen­ tir la superficie del órgano.

Tu mano, que desplaza con rapidez el líquido, se detiene repentinamente al tocar el hígado (fig. 11-13).

Evaluación de una posible apendicitis Pregunta: En una apendicitis típica :

“¿En dónde comenzó el dolor?”. Dolor en el cuadrante inferior derecho al aplicar presión en el lado izquierdo ; sugiere apendicitis (signo de Rovsing positivo ). AMPLE “¿En dónde se localiza ahora?”. Pide al paciente que tosa. “¿En dónde duele?”. Palpa en busca de dolor. Palpa en busca de rigidez abdominal. Realiza el tacto rectal y, en mujeres, la exploración pélvica ( véanse los capítulos 14 y 15). ■■ Signo de Rovsing. Presiona de manera firme en el cuadrante inferior izquierdo. Después, quita tu mano de forma Cerca del ombligo. Cuadrante inferior derecho. Cuadrante inferior derecho, en el“punto de McBurney”. Cuadrante inferior derecho doloroso. Rigidez en el cuadrante inferior derecho. Dolor en la región, en especial si el apéndice es retrocecal.

repentina.

Capítulo 11 | Abdomen

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TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

■■ Signo del psoas. Coloca la mano por encima de la rodilla derecha del paciente y pide que eleve el muslo contra la mano del examinador. Otra posibilidad es que solicites al paciente que gire sobre su lado izquierdo y des­ pués extiende el miembro inferior derecho del paciente por la cadera para estirar el músculo psoas. ■■ Signo del obturador . Flexiona el muslo derecho del paciente en la cadera, con la rodilla flexionada, y realiza una rotación interna de la pierna por la cadera. Esta maniobra estira el músculo obturador interno.

Dolor debido a irritación del músculo psoas por la inflamación del apéndice (signo del psoas positivo ).

El dolor en el hipogastrio derecho consti- tuye un signo del obturador positivo debido a la irritación del músculo obtura- dor por la inflamación del apéndice.

Evaluación de una posible colecistitis aguda Ausculta, percute y palpa el abdomen en busca de dolor.

Los ruidos intestinales pueden estar dismi- nuidos o ser más activos; el timpanismo puedeaumentarconel íleo.Evalúacualquier tipodedolorenelcuadrante inferiorderecho. El incremento súbito del dolor al cesar de manera repentina el esfuerzo inspiratorio constituye un signo de Murphy positivo.

Evalúa el signo de Murphy . Engancha tu pulgar en el borde costal derecho, sobre el borde del músculo recto, y pide al paciente que inhale de manera profunda.

Registro de los hallazgos “Abdomen plano. Peristaltismo abolido. Consistencia dura, en tabla, con dolor a la palpación aumentado, de defensa y de rebote en el cuadrante inferior derecho. Se percute el hígado a 7 cm de la línea medioclavicular; no se palpa el borde. No se palpan el bazo ni los riñones. Sin masas palpables. Sin dolor en el ACV”. (Estos hallazgos sugieren peritonitis por una posible apen- dicitis; véanse las pp. 212-213.) AMPLE Registro de la exploración abdominal “Abdomen protuberante con peristaltismo activo. Es blando e indoloro; no hay masas pal­ pables o hepatoesplenomegalia. Hígado de 7 cm en la línea medioclavicular derecha, con borde liso y palpable 1 cm por debajo del borde costal derecho. No se palpan el bazo ni los riñones. Sin dolor a la palpación en el ángulo costovertebral (ACV)”. O

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Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

Referencias para la interpretación

Diarrea Tabla 11-1

Características de las heces

Problema/proceso

Diarrea aguda Infección secretora (no inflamatoria) Infección por virus; toxinas bacterianas preformadas como las de Staphylococcus aureus , Clostridium perfringens , Escherichia coli toxigénica; Vibrio cholerae , criptos­ poridios, Giardia lamblia , rotavirus. Infección inflamatoria Colonización o invasión de la mucosa intestinal ( Salmonella no tifoídica, Shigella , Yersinia , Campylobacter , E. coli enteropática, Entamoeba histolytica , Clostridium difficile ). Diarrea por fármacos Acción de muchos medicamentos, como antiácidos con magnesio, anti­ bióticos, antineoplásicos y laxantes. Diarrea crónica ( ≥ 30 días) Síndromes diarreicos n Síndrome de intestino irritable. Alteración de la motilidad intestinal con períodos alternantes de diarrea y estreñimiento. n Cáncer de colon sigmoideo. Obstrucción parcial debido a una neoplasia maligna.

Acuosas, sin sangre, pus o moco.

Blandas a acuosas, a menudo con sangre, pus o moco.

De blandas a acuosas.

Blandas; con moco, pero sin sangre. Heces pequeñas y duras con el estreñimiento. Pueden contener estrías de sangre. AMPLE

Capítulo 11 | Abdomen

215

Diarrea ( continuación ) Tabla 11-1

Características de las heces

Problema/proceso

Enfermedad inflamatoria intestinal n Colitis ulcerosa. Ulceración causada a la inflamación de la mucosa y submucosa del recto y colon. n Enfermedad de Crohn. Del intestino delgado (enteritis regional) o del colon (colitis granulomatosa). Inflamación crónica de la pared intestinal; de manera típica, afecta al íleon terminal, colon proximal o ambos. Diarreas voluminosas n Síndrome de malabsorción. Absorción deficiente de grasas, incluyendo vitaminas liposolubles; con presencia de esteatorrea (secreción excesiva de lípidos), similar a la insuficiencia pancreática; deficiencia de sales biliares y sobrepoblación bacteriana. n Diarrea osmótica: n Intolerancia a la lactosa: deficiencia de lactasa intestinal. n Abuso de purgantes osmóticos: ingestión habitual de laxantes, con frecuencia subrepticia. n Diarrea secretora bacteriana, adenoma velloso secretor, malabsorción de grasas o sales biliares, alteraciones hormonales (gastrina en el síndrome de Zollinger- Ellison, péptido intestinal vasoactivo). Proceso variable.

Frecuentes, acuosas, a menudo contienen sangre.

Pequeñas, pueden ser blandas, sueltas o acuosas. En general, sin sangre franca (enteritis) o con menor sangrado que en la colitis ulcerosa (colitis).

Habitualmente voluminosas, blandas, de color amarillo claro o gris, pastosas, oleosas, y a veces espumosas; muy malolientes; suelen flotar en el inodoro (esteatorrea).

Diarrea acuosa de gran volumen.

Diarrea acuosa de gran volumen.

Diarrea acuosa de gran volumen. AMPLE

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Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

Incontinencia urinaria Tabla 11-2

Problema

Mecanismos

Incontinencia por esfuerzo. El esfínter uretral se debilita, de manera que los incrementos pasajeros de la presión intraabdominal aumentan la presión de la vejiga hasta valores que vencen la resistencia uretral. Conduce a eliminar pequeñas cantidades de orina al reír, toser o estornudar.

n En las mujeres, con frecuencia por debilidad del suelo pélvico con un soporte muscular y ligamentoso inadecuado del cuello de la vejiga y de la porción proximal de la uretra, y un cambio de la angulación entre la uretra y la vejiga. Las causas incluyen partos y cirugía. Las alteraciones locales que afectan al esfínter uretral interno, como la atrofia posmenopáusica de la mucosa y las infecciones uretrales, también pueden contribuir. n En hombres, cirugía prostática. n Disminución de la inhibición cortical de las contracciones del detrusor por tumores cere­ brales, ictus, demencia y lesio­ nes de la médula espinal por encima del nivel sacro. n Hiperexcitabilidad de los haces sensitivos, como en las infecciones vesicales, los tumores y el fecaloma. n Pérdida del reflejo de la micción, como en la micción voluntaria frecuente de volúmenes pequeños. n Obstrucción de la salida de la vejiga, como en la hiperplasia prostática benigna o por un tumor. n Debilidad del músculo detrusor asociada con enfermedad nerviosa periférica a nivel del sacro. n Sensación de anomalía vesical que interrumpe el arco reflejo, como en la neuropatía diabética.

Incontinencia de urgencia. Las contracciones del músculo detrusor son más fuertes de lo habitual y vencen la resistencia uretral normal. La vejiga casi siempre es pequeña. Resulta en la elimi­ nación de cantidades moderadas de orina, urgencia, polaquiuria y nicturia.

Incontinencia por rebosamiento. Las contracciones del detrusor son insuficientes para vencer la resistencia uretral. La vejiga casi siempre se encuentra aumentada de tamaño, incluso después de un intento de orinar, lo que conduce a un goteo contínuo . AMPLE

Capítulo 11 | Abdomen

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Incontinencia urinaria ( continuación ) Tabla 11-2

Problema

Mecanismos

Incontinencia funcional. Incapacidad funcional para llegar a tiempo al inodoro debido a un problema de salud o las condiciones del entorno.

n Problemas de movilidad por debilidad, artritis, visión deficiente u otros padecimientos. Factores del entorno, como un lugar desconocido, inodoros lejanos, barandillas en la cama o restricciones físicas. n Sedantes, tranquilizantes, anticolinérgicos, bloqueadores simpáticos y diuréticos potentes.

Incontinencia de origen farmacológico. Los medicamentos pueden contribuir a cualquier tipo de incontinencia ya descrito.

Dolor a la palpación abdominal Tabla 11-3

Dolor a la palpación visceral

Dolor a la palpación por inflamación peritoneal

Hepatomegalia

Aorta normal Colon sigmoideo normal o espástico

Ciego normal AMPLE Apendicitis Diverticulitis Colecistitis Dolor a la palpación por enfermedad torácica y pélvica Pleuresía aguda Salpingitis aguda

Unilateral o bilateral, en la parte alta o baja del abdomen

BATES Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica Lynn S. Bickley, MD, FACP

8. a edición

Desde hace más de cuatro décadas, Bates. Guía de exploración física e historia clínica se ha posicionado como uno de los referentes clásicos de la propedéutica clínica moderna. Esta edición de bolsillo contiene todos los temas que presenta la edición de la cual se desprende pero de forma concisa, ya que aborda los puntos esenciales de la entrevista, la historia clínica y la exploración física. Esta obra es especialmente útil para una revisión rápida y completa de los temas y, a la vez, sirve de referencia práctica, breve y portátil. Asimismo, conserva el enfoque basado en el razonamiento clínico, en la toma compartida de decisiones y en la comprensión sólida de la evidencia clínica que permite a estudiantes de medicina, enfermería y de otras ciencias de la salud adquirir y desarrollar habilidades y competencias clínicas sólidas en el interrogatorio y la exploración física de pacientes adultos y pediátricos. La estructura de la obra conserva el formato clásico a dos columnas, que incluye una gran cantidad de ilustraciones y facilita el seguimiento de la técnica propedéutica, la revisión de las principales anomalías, y el estudio y comprensión de los conceptos más importantes. Asimismo, mantiene su diseño pedagógico organizado en secciones diferentes: ejemplos de anomalías, técnicas de exploración estándares y especiales, registro de los hallazgos y referencias. Características: ■ Nuevas perlas clínicas en las que se enfatizan puntos importantes para profundizar en la comprensión de cada técnica. ■ Gran cantidad de fotografías e ilustraciones nuevas y actualizadas que han sido numeradas para una mejor identificación y referencia. ■ Capítulo acerca de la evaluación de la evidencia clínica se ha renovado en su totalidad para clarificar los conceptos clave. ■ Capítulo acerca de exploración de la piel, el cabello y las uñas se ha revisado y complementado con fotografías dermatológicas nuevas y un marco de evaluación para lesiones comunes y anormales. ■ Capítulo de conducta y estado mental se ha actualizado para reflejar las nuevas directrices del DSM-5 ® ■ eBook gratis con la adquisición de la edición impresa para descarga y visualización en dispositivos móviles y de escritorio. ■ Recursos adicionales disponibles en thePoint : • Para estudiantes: ruidos y sonidos para exploración cardiaca y respiratoria • Para instructores: banco de imágenes ISBN 978-8-4170-3314- AMPLE 9

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