האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 23 - מאי 2020

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

Deep penetrating nevus , BAP - 1 הם Pigmented epithelioid- ו inactivated nevus . מחברי הסיווג האחרון של melanocytoma , ממליצים לכנות חלק 2018- , מ WHO ה- ולהכיר בקבוצת melanocytoma מנגעים אלה נגעים מלנוציטריים שהם דו-משמעיים או המצויים בספקטרום )ambiguous( מעורפלים שבין נגעים מלנוציטריים שפירים לממאירים .]1[ הנגעים המלנוציטריים האטיפיים שנידונו עד כה, משויכים לקבוצות אבחנתיות ספציפיות. הם בעלי מורפולוגיה ייחודית שמאפשרת לכל הפחות את סיווג הנגעים, אם לא גם את הקביעה החד-משמעית של התנהגותם הביולוגית. הדרמטופתולוג, בעבודתו השגרתית, מתמודד מדי יום עם אבחון נגעים מלנוציטריים אטיפיים פרוזאיים יותר. ייתכן שעקב מודעות האוכלוסייה לנגעים מלנוציטריים חריגים, ובפרט מודעותם של קלינאים מדיסציפלינות שונות, העוסקות בתחום נגעי העור, מוּסרים נגעים מלנוציטריים בשלבים מוקדמים של התפתחותם. מדובר כמובן במודעות מבורכת, אך נגעים אלה מהווים קושי אבחנתי משמעותי, מאחר שנראים בהם לעיתים ממצאים מורפולוגיים גבוליים או לא מפותחים היטב, מרומזים וקלים יחסית. דוגמה נפוצה בקבוצה זו היא קבוצת השומות הדיספלסטיות. שומות אלה והן מוסרות לעיתים Clark’s nevi מכונות גם קרובות, על פי שיקול הרופא והחולה. השומות יכולות להיות אקראיות ומועטות, אך מופיעות Dysplastic nevus( גם בתסמינים משפחתיים . לבני המשפחה הנגועה שומות )syndrome דיספלסטיות מרובות. יש לציין, באופן כללי, שלא כל שומה הנראית דיספלסטית מבחינה קלינית, תאובחן כשומה דיספלסטית בבדיקה מיקרוסקופית על ידי הפתולוג. לשומות יש תכונות אטיפיות ארכיטקטוניות וצלולריות, והן בדרך כלל ניתנות לאבחון ללא קושי. הקושי מתעורר באבחנה המבדלת בין שומה שבה דיספלזיה קשה בלבד לזו שעל רקע

,)Cellular blue nevus( קיים תת-סוג צלולרי שגם הוא בעל תכונות קליניות ומורפולוגיות ברורות: השומה נוטה להופיע באזור העכוז והגפיים, היא גדולה ונרחבת, מערבת דרמיס ושומן תת-עורי וגדלה לעומק באופן דוחף ובולבוסי אופייני. בנגע זה ניתן להכיר בשני סוגי תאים כישוריים: חלקם מכילים פיגמנט רב בדומה לתאי השומה הכחולה הרגילה, וחלקם מכילים מעט מאוד פיגמנט. השילוב בין ליפי תאים כישוריים, עשירים בפיגמנט, לליפי תאים כישוריים מיעוטי פיגמנט, מקנה לנגעים מראה מורפולוגי אופייני, שבדרך כלל אינו מהווה קושי אבחנתי. בקצה הממאיר של הנגעים ה"כחולים", מצויות מלנומות בעלות מראה המזכיר שומה כחולה, או שקיימים בהן שאריות של שומה כחולה רגילה או צלולרית, המעידות על הנגע הראשוני, אך בנוסף להיותן צלולריות מאוד, ניכרים בהן ממצאים מורפולוגיים אופייניים וגלויים של ממאירות, כגון פליאומורפיזם גרעיני בולט, נמק נרחב, הופעה של תאי גידול ממאירים אפיתליואידיים, פעילות מיטוטית ערה ומיטוזות אטיפיות. בנגעים אלה אין קושי אבחנתי מאחר שהתכונות הממאירות הינן חד-משמעיות וברורות. הקושי האבחנתי Cellular blue nevi הוא בספקטרום שבין למלנומה מסוג זה. מדובר בנגעים שבאופן אך מזוהים Cellular blue nevi כללי נראים כ- בהם ממצאים מורפולוגיים יוצאי דופן, כגון 1 פעילות מיטוטית מעט מעל הרגיל (מעל .)2- מ"מ מרובע, אך פחות מ 1- מיטוזה ל במקרים אלה לא ניתן לאבחן ממאירות בבירור, אך גם אין אפשרות לקבוע אבחנה שפירה בוודאות. גם בתת-קבוצה זו של נגעים מלנוציטריים אטיפיים, קיימים קושי אבחנתי והסכמה מועטה בין מומחים בתחום. לאור כל זאת, אין פלא שאבחון הנגעים המלנוציטריים האטיפיים הינו במידה רבה סובייקטיבי ותלוי בעינו הבוחנת ובגישתו של הרופא הבודק. נגעים מלנוציטריים נוספים, ייחודיים, שהם בעלי תכונות גבוליות - הן מורפולוגית, הן קלינית והן גנטית -

קשרי הלימפה באגן המנקז את האזור, אך למרות זאת, נדיר למצוא פיזור גרורתי מרוחק יותר, ונראה שמעורבות קשרי הלימפה אינה מבשרת על מהלך קליני אגרסיבי. לתופעה זו אין הסבר מניח את הדעת, אך חשוב מאוד להכירה, מאחר שמטבע הדברים אין טעם במקרים אלה בטיפול אגרסיבי. מסיבה זו הדעות אף חלוקות בשאלה אם יש טעם לבצע הערכה של קשרית הזקיף במקרים אלה. במקרים הקשים ביותר לאבחון בספקטרום הרחב של משפחת נגעי שפיץ, ניתן להיעזר במידה מסוימת בבדיקות אימונוהיסטוכימיות ובאמצעי פתולוגיה מולקולרית. לדוגמה, נמצא שבשומות שפיץ אטיפיות קיים חסר בגן , שהינו חסר הטרוזיגוטי או הומוזיגוטי. 9p21 בתהליכים שבהם קיים חסר הומוזיגוטי, ניכר .]2,1[ מהלך קליני אגרסיבי יותר שומת שפיץ אטיפית הינה תת-סוג אחד של נגע מלנוציטריים אטיפי בקבוצה הטרוגנית של נגעים מלנוציטריים אטיפיים. הקבוצה אינה מוגדרת היטב, וגם אין הסכמה רחבה המרכיבות אותה. )entities( באבחון הישויות מדובר בנגעים השונים מאוד מבחינה מורפולוגית זה מזה, אך כולם מתאפיינים בכך שהם חורגים מהתכונות של שומות שפירות, אך אינם מציגים בשלמות את כל הקריטריונים המורפולוגיים למלנומה. הנגעים אינם חד- משמעיים, לא רק מבחינה מורפולוגית, אלא גם מבחינת התנהגותם הביולוגית, שאינה ניתנת לחיזוי וצפייה באופן ברור. בקבוצת נגעים אלה מצויים נגעים בעלי מורפולוגיה ספציפית ולא ספציפית. בקבוצת הנגעים הספציפיים, בנוסף לשומת שפיץ האטיפית שתוארה מעלה, קיימים נגעים , שהיא קבוצה Blue nevi ממשפחת ה- מוגדרת היטב, המתאפיינת באופן כללי בנגעים מלנוציטריים עוריים ותת-עוריים, שאינם מערבים את האפידרמיס, ובדרך כלל מורכבים מתאים כישוריים פיגמנטריים המצויים כאמור בעומק העור, דבר המקנה להם את המראה ה"כחול" קלינית. רוב אך )Common blue nevi( השומות הן שפירות

24