האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 23 - מאי 2020

נגעים מלנוציטריים

הדרמוסקופיה תורמת בכך ששינויים קלים ביותר יכולים להיות מזוהים במהלך זמן קצר של מעקב. מיקרוסקופיה קונפוקלית מיקרוסקופיה קונפוקלית היא שיטת דימות לא פולשנית של העור, בה ניתן להדגים את השכבות העליונות של העור, האפידרמיס והדרמיס השטחי, בזמן אמת וליד מיטת המטופל. טכנולוגיה זו מאפשרת הגדלה עד המגיעה לרזולוציה תאית ולכן נתפסת 30 פי של in vivo למעשה כ"ביופסיה אופטית" נגעים עוריים. שיטת דימות זו מבוססת על 830( מוקד אור בטווח אינפרה-אדום קרוב ננומטר), כאשר קרן האור מוחזרת בעוצמות שונות ממבני העור, וכך מתקבלת תמונה בגווני שחור-לבן לפי דרגת החזר האור של המרכיבים השונים של הרקמה. מלנין הוא הפיגמנט העיקרי באפידרמיס ונמצא בכמות גדולה בנגעים מלנוציטריים. המלנין הוא בעל יכולת החזר אור גבוהה, ולכן ציטופלזמת המלנוציטים המכילה מלנין תיראה לבנה בתמונה המתקבלת מהקונפוקל. לעומת זאת, גרעין התא לרוב לא יחזיר את קרן האור וייראה כהה. כך, הניגוד בין הציטופלזמה הלבנה ובין הגרעין הכהה, מאפשר לנו לראות בבירור את קווי המתאר של המלנוציטים. בשנים האחרונות התפתחה טרמינולוגיה אחידה לתיאור ואבחון קונפוקלי של נגעים ]. המפתח לאבחון הקונפוקלי 8[ מלנוצטריים של מלנומה טמון בזיהוי של אי סדר מבני dermal-( במעבר האפידרמלי-דרמלי , ובזיהוי של )epidermal junction disarray מלנוציטים אטיפיים - תאים גדולים, עגולים או מאורכים עם שלוחות דנדריטיות, צפופים, עם מורפולוגיה תאית מגוונת, המערבים גם Pagetoid( את שכבות האפידרמיס העליונות . לעומת זאת, נבוסים ידגימו תחת )spread המיקרוסקופ הקונפוקלי תבניות סדירות של המעבר האפידרמלי-דרמלי, לרוב בתצורה clod , כדורית ( )ringed pattern( טבעתית , )meshwork pattern( או רשתית )pattern .)2 ' והיעדר אטיפיה תאית (תמונה מס

, לעיתים קרובות יימצאו )nevi phenotype בבדיקה מספר נגעים אטיפיים כפי שתואר לעיל. במטופלים אלו, הסרה של כל הנגעים האטיפיים היא לעיתים לא מעשית. בד בבד, לאור ריבוי הנבוסים, מטופלים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לפתח מלנומה. כדי לאפשר אבחון מוקדם של מלנומה במטופלים בסיכון גבוה, תוך שמירה על סגוליות אבחנתית טובה, התפתחה שיטה של מעקב דרמוסקופי short term digital( דיגיטלי קצר טווח . העיקרון הוא )dermoscopic monitoring שנבוסים שפירים לרוב ידגימו יציבות במעקב דרמוסקופי לאורך זמן. מנזיס וחבריו הציגו לראשונה את המעקב הדרמוסקופי הדיגיטלי קצר הטווח, הכולל צילום דרמוסקופי בביקור הראשון, ובדיקה חוזרת עם צילום דרמוסקופי חודשים. במסגרת זו, 4-3 של הנגע לאחר כל שינוי דרמוסקופי במהלך תקופת המעקב יחייב כריתת הנגע. במחקרם, מתוך נגעים שהדגימו אטיפיה דרמוסקופית קלה, אולם ללא קריטריונים ברורים למלנומה, מרבית ) לא השתנו וכך "נחסכו" מפני 81%( הנגעים הסרה מיותרת. מתוך הנגעים שהדגימו שינוי נמצאו כמלנומות, כולם 11% , דרמוסקופי .]6[ בשלב מוקדם קיטלר וחבריו הדגימו שחשוב להמשיך לעקוב דרמוסקופית אחר הנגעים החשודים במשך לפחות שנה. במחקרם, לאחר מעקב עד מהמלנומות שאובחנו 38% חודשים, רק 4.5 הדגימו התפתחות מאפיינים דרמוסקופיים 65%- החשודים למלנומה. ערך זה עלה ל ]. חשיבות רבה 7[ לאחר מעקב של שנה נודעת לבחירת מטופלים נכונה בשימוש 12%- במעקב דרמוסקופי. במחקר אחד, כ מהמטופלים שעברו מעקב דרמוסקופי לא חזרו לבדיקת המעקב. בנוסף, ליו וחבריו, הדגימו שמלנומות נודולריות הן בעלות קצב מ"מ לחודש, ולפיכך 0.5- התעבות מהיר של כ כלל האצבע הוא להימנע ממעקב דרמוסקופי אחר נגעים מעובים או שצומחים במהירות. מחקרים אלו מדגישים את חשיבות ממד הזמן באבחון ראשוני של מלנומה, כאשר

ואכן, השימוש בקונפוקל מאפשר להבדיל בין נגעים פיגמנטריים שפירים ומלנומה. ניתוח מטה-אנליזה של מחקרי קונפוקל עם 93% הדגים רגישות לאבחון מלנומה של . מצב בו הקונפוקל מהווה 76%- סגוליות של כ כלי עזר יעיל במיוחד הוא אבחון נגע חשוד למלנומה בעור ניזוק שמש. מלנומות באזור הפנים קשות לאבחון בשלב מוקדם ולעיתים solar( קרובות נדמות בתחילה כ"כתם שמש" . נגעים באזור הפנים הם "רגישים" )lentigo מבחינה קוסמטית, ומטופלים יעדיפו להימנע מצלקת הכרוכה בכריתה כירורגית מיותרת ]. בנוסף, במקרה של נגע 9[ של נגע שפיר גדול החשוד למלנומה, לאור מתאם גבוה בין הממצאים הקונפוקליים להיסטו-פתולוגיה, ניתן להשתמש בסריקה הקונפוקלית לצורך בחירת אזור לדגימה כירורגית. העובדה שהמיקרוסקופיה הקונפוקלית היא שיטה לא פולשנית, אף מאפשרת סימון גבולות המלנומה טרם ביצוע הניתוח, ומעקב אחר אזור הניתוח כאשר יש חשש להישנות המלנומה. לאחרונה השווה ניתוח מטה-אנליזה של מחקרי מיקרוסקופיה קונפוקלית בשיטת Cochrane database systematic review את הרגישות והסגוליות של שיטת אבחון זו לדרמוסקופיה. בהינתן רגישות קבועה של לשתי השיטות, מיקרוסקופיה קונפוקלית 90% הייתה סגולית יותר מדרמוסקופיה באבחון ,42% לעומת 82%( נגעים חשודים למלנומה בהתאמה). הסגוליות הגבוהה מתורגמת הסרות כירורגיות לא 280 לירידה של מקרים שנבדקו 1,000 הכרחיות, עבור כל .]10[ בעזרת קונפוקל סיכום בימינו קיימות שיטות לדימות לא פולשני של נגעים עוריים. שיטה נגישה, בטוחה וקלה לשימוש היא הדרמוסקופיה, שהספיקה להפוך כבר ל"סטטוסקופ" של רופאי העור. מיקרוסקופיה קונפוקלית היא שיטה חדשנית יותר שמביאה "פתולוגיה אופטית"

35