האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 23 - מאי 2020

מלנומה ראשונית

הטיפול הכירורגי במלנומה ראשונית של העור ד"ר אייל חסידים, ד"ר תומר צור המחלקה לכירורגיה פלסטית ומשחזרת, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים; הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

מבוא הטיפול בחולה עם מלנומה מפושטת הינו טיפול מורכב הדורש צוות רב-מערכתי, אולם הטיפול העיקרי במלנומה ראשונית של העור הינו טיפול כירורגי המתבצע במרבית המרכזים על ידי כירורג פלסטי. במאמר זה נסקור את התפתחות הטיפול המקומי, את הגישה הניתוחית לדגימת נגעים מלנוציטריים, את הקשר שבין התשובה הפתולוגית להמשך הטיפול המקומי וכן את אפשרויות השחזור השונות. היסטוריה המקרה המתואר הראשון של מלנומה שייך ככל הנראה להיפוקרטס עצמו, אך אין אנו יודעים אם וכיצד הוא הציע לטפל במחלה. ,]1[ שנים לאחר מכן, הנדלי 2,000- יותר מ אשר לא טיפל בחולי מלנומה אך ביצע נתיחות שלאחר המוות במטופלים שמתו ממלנומה גרורתית, זיהה את הפיזור של הוא 1907- המלנומה כפיזור לימפטי, ולכן ב המליץ על כריתה של מלנומה ראשונית ס"מ 1.25 של העור עם שוליים רחבים של לכל כיוון מהנגע בשכבת העור, והרחבה של ס"מ לעומק רקמת השומן התת-עורי, 2.5 החיתולית של השריר ולתוך השריר במידת הצורך. זהו ככל הנראה התיאור הראשון של ) Wide local excision כריתה מקומית רחבה ( בחולה מלנומה. בהמשך התפתחה הגישה הניתוחית בחולי מלנומה והתמקדה בעיקר בכריתת בלוטות הלימפה המנקזות. הכריתה

הגישה הניתוחית המודרנית הגישה הניתוחית המודרנית לטיפול בנגע מלנוציטרי מסתמכת על שילוב של הערכה של תולדות החולה באשר לגורמי סיכון קיימים, בדיקה קלינית ודרמוסקופית. כאשר מגיע מטופל, לרוב לאחר הערכה של רופא עור, עם נגע עורי חשוד למלנומה, עולה השאלה מהו השלב הבא בטיפול. מצד אחד, גם בנגעים חשודים כריתה רחבה איננה מומלצת כטיפול ראשוני, היות ומחקרי עוקבה הדגימו כי גם במקרים חשודים קלינית למלנומה שיעור המלנומה בבדיקה , ולכן הנזק עלול 35%- הפתולוגית עומד על כ להיות רב מהתועלת. מצד שני עלתה השאלה לגבי ההתאמה של ביופסיה חלקית מהנגע במתן מענה אבחנתי ראשוני למטופל. ראשית, עלה החשש כי עצם הביופסיה עלול לגרום לפיזור של תאים סרטניים במטופל. השערה זו נשללה במחקרו המפורסם של אפשטיין , אשר הדגים שיעור ריפוי זהה 1969 משנת בחולים בהם נלקחה ביופסיה חלקית מהנגע ]. תוצאות דומות 6[ טרם הכריתה המלאה הודגמו במחקרים נוספים. שנית, עלתה השאלה לגבי איכות הדגימה. מובן כי דגימה חלקית של הנגע מאפשרת לפתולוג לקבוע את מידת ההתמרה הסרטנית ואת עומק החדירה רק באזור שנדגם, וייתכן כי דגימה מלאה תראה אזורים עם חדירה עמוקה יותר. למרות חיסרון זה, מחקרו של לדרמן משנת הראה שניתן להגיע לאבחנה ראשונית 1985 סבירה בחולי מלנומה גם על סמך ביופסיה

הייתה רחבה ביותר והתחילה מאזור הנגע, המשיכה קריבנית (פרוקסימלית) וכללה את כל הרקמה הרכה מעל החיתולית מהנגע יחד עם הבלוטות המנקזות כגוש אחד של רקמה. חשוב לציין, שגישה זו המערבת כריתה רחבה של הנגע ושל רקמות רכות אשר לא ברור מה מידת המעורבות שלהן, הושפעה מאוד מהגישה הכירורגית לסרטן שד, אשר באותה תקופה הייתה אגרסיבית ביותר וכללה אף כריתה מלאה של רקמת השריר החזי הגדול ) בנוסף לשד. pectoralis major ( התקדמות הטיפול הניתוחי המשיכה במקביל בשתי חזיתות. הראשונה, כריתה של דרכי הלימפה השטחיות מהנגע הראשוני הראה 1970 לאגן הלימפטי המנקז. בשנת ] שאין הטבה בשרידות כאשר 2[ גולדשמיט מבצעים כריתה של הנגע והבלוטות בנפרד ללא הרקמה הרכה שביניהם, בהשוואה לכריתה של מבנים אלו כגוש אחד, ומאז למעשה הטיפול במלנומה ראשונית הפך להיות ניתוח בשני חתכים נפרדים, באזור הנגע העורי, ובאזור האגן הלימפטי המנקז. החזית השנייה התמקדה בעומק הכריתה הדרוש. מספר מאמרים שהתפרסמו בין ] הדגימו כי אין 4 ,3[ 1982- ל 1966 השנים עדיפות לכריתה של החיתולית השטחית עמוק לאזור הנגע, בהיבט של הופעת גרורות בשלב מאוחר יותר, וכי קיימת עלייה בשכיחות של לימפדמה בחולים אשר עברו את הכריתה .]5[ הרחבה

37