האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 23 - מאי 2020

מלנומה ראשונית

היכולת הטכנית של הצוות המשחזר מוגבלת בשל האנטומיה של המטופל, לדוגמה באזור הגפיים התחתונות באנשים מבוגרים שעברו פגיעה טראומטית באזור זה בעברם. סיכום הגישה הכירורגית הראשונית למלנומה כוללת שלושה שלבים. ראשית, הוצאה ראשונית של הנגע החשוד, אשר נעשית כיחידה אחת מ"מ של עור בריא 2-1- עם שוליים של כ מיקרוסקופית. שנית, לאחר קבלת התשובה הפתולוגית, וזיהוי כי אכן מדובר במלנומה, הרחבת כריתה לפי עומק החדירה, כאשר ניתן להתפשר על מידת ההרחבה במקרים בהם ישנה פגיעה משמעותית בתפקוד או באסתטיקה, וזאת לרוב באזורי הפנים. שלישית, שלב השחזור, אשר יכול להתבסס על סגירה ראשונית, אך לרוב יצריך סגירה בשיטה מתקדמת יותר, בין שבאמצעות הבאת רקמה עם כלי הדם שלה כמתלה ובין שבאמצעות שתל עור.

קליני לקבוע היכן הן מסתיימות, ומלנומות אשר נמצאות באזורים אשר בהם כריתה רחבה יכולה להוביל לנזק תפקודי ואסתטי בל ישוער. במקרים אלו ישנה אפשרות, לאחר הסבר מדוקדק למטופל, לבצע פשרה מסוימת ולבצע כריתה שמרנית יותר לצורך שמירה על התפקוד והאסתטיקה. עובדה זו באה לידי ביטוי בעיקר במלנומות באזור הפנים, ובמיוחד בעפעפיים ובכנפי האף, היכן שניתוח משחזר מוצלח הוא הליך מורכב, שאיננו אפשרי בכל מוסד רפואי. כאשר דנים בעומק הכריתה, ניתן לראות כי אין ספרות חד-משמעית בנושא, ועל כן מקובל לכרות את העור והשומן התת-עורי עד רקמת החיתולית השטחית. אסטרטגיה אחרת לקביעת גבולות הכריתה .) Mohs של מלנומה היא שימוש בשיטת מוס ( שיטה זו, שפותחה במקור לגידולי עור לא מלנוציטריים בשנות השבעים המוקדמות, מבוססת על בדיקה של כל שולי הגידול בחתך קפוא בזמן הניתוח ומאפשרת להגיע לשיעורי החלמה גבוהים מאוד בגידולים אלו. מאמרים שונים הדגימו כי בגידולים מ"מ, כריתה 1- בעלי עומק חדירה נמוך מ בשוליים צרים מבוססת על שיטת מוס אינה בטוחה פחות מבחינה אונקולוגית מאשר ס"מ, ולכן ניתן 1 כריתה רחבה עם שוליים של להמליץ על טכניקה זו לגידולים כגון מלנומה ) ומלנומה מסוג Melanoma in situ אין סיטו ) לנטיגו מליגנה, אשר נמצאים באזור הפנים או באזורים אשר בהם כריתה רחבה יכולה להשפיע משמעותית על התפקוד. עם זאת, עד כה לא הוכחה בטיחות זו בגידולים בעלי מ"מ, ולכן במקרים אלו לא 1- עומק של יותר מ ניתן להמליץ בבטחה על שיטה זו. שחזור החסר לאחר כריתת הנגע העורי לאחר כריתה רחבה נשאר המטופל לרוב עם חסר עורי משמעותי. בשל הצורך לכרות בצורה כישורית, הפגם בעור יכול להיות משמעותי ולחייב התייחסות מתאימה מבחינת

שחזור. במקרים בהם ניתן לבצע סגירה ראשונית, ללא פגיעה תפקודית או אסתטית, זוהי אפשרות מועדפת. במקרים בהם ישנו קושי להגיע לסגירה ראשונית ניתן להתקדם ולבצע שחזור מורכב יותר. היות ומדובר על הרחבת כריתה, אנו יכולים להניח כי אין מחלה שאריתית באזור ולכן ניתן לבצע סגירה באמצעות מתלה - מקומי, אזורי או חופשי. סגירה באמצעות מתלה מביאה רקמה בריאה ובעלת אספקת דם עצמאית לאזור הניתוח, ובכך מאפשרת שחזור אסתטי ותפקודי. אפשרות נוספת היא שחזור החסר עם שתל עור - הבאת רקמת עור ללא אספקת הדם שלה, וקליטה שלה באזור הניתוח בתוך מספר ימים. אפשרות זו הינה לרוב טובה פחות מבחינה אסתטית ותפקודית, אך היא יכולה להתאים במצבים בהם המטופל סובל ממחלות רקע המקשות על ביצוע מתלה, או כאשר המטופל אינו מעוניין בביצוע ניתוח להבאת מתלה, או אם ההשלכות של בחירה זו על התפקוד והאסתטיקה של המטופל אינן משמעותיות. השתלת עור תתאים גם כאשר

להרחבת הכריתה הנדרשת Breslow : הקשר שבין עומק החדירה לפי 1 ' טבלה מס

המרחק הנדרש של שוליים חופשיים בס"מ

) במ"מ Breslow עומק חדירה לפי ברסלו (

ס"מ 1-0.5

מלנומה אין סיטו

ס"מ 1

מ"מ 1 עד

ס"מ 2-1

מ"מ 2-1

ס"מ 2

מ"מ 2 מעל

רשימת ספרות

1. Handley WS. The Buntarian lectures on the pathology of melanotic growths in relation to their operative treatment. Lancet. 1907 Apr 13;169(4363):996-1003. 2. Goldsmith HS, Shah JP, Kim DH. Prognostic significance of lymph node dissection in the treatment of malignant melanoma. Cancer. 1970 Sep;26(3):606-9. 3. Olsen G. The malignant melanoma of the skin. New theories based on a study of 500 cases. Acta Chir Scand Suppl. 1966;365:1-222. 4. Kenady DE, Brown BW, McBride CM. Excision of underlying fascia with a primary malignant melanoma: effect on recurrence and survival rates. Surgery. 1982 Oct;92(4):615-8. 5. Lawton G, Rasque H, Ariyan S. Preservation of muscle fascia to decrease lymphedema after complete axillary and ilioinguinofemoral lymphadenectomy for melanoma. J Am Coll Surg. 2002 Sep;195(3):339-51. 6. Epstein E, Bragg K, Linden G. Biopsy and prognosis of malignant melanoma. JAMA. 1969 May;208(8):1369-71. 7. Lederman JS, Sober AJ. Does biopsy type influence survival in clinical stage I cutaneous melanoma? J Am Acad Dermatol. 1985 Dec;13(6):983-7. 8. PC N. Plastic Surgery 4th Edition. Canada: Elsevier; 2017. 1 p. 9. Swetter SM, Tsao H, Bichakjian CK, et al. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol. 2019 Jan;80(1):208-50. Epub 2018 Nov 1.

39