האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 23 - מאי 2020

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

הגישה הכירורגית לחולה עם קשר זקיף נגוע ד"ר עינת כרמון המחלקה לכירורגיה, מרכז רפואי הדסה, ירושלים

מבוא הגישה הניתוחית ההיסטורית למלנומה הייתה רדיקלית, הן בהתייחס לגידול הראשוני בעור והן ביחס לקשריות הלימפה האזוריות. בהיעדר טיפול סיסטמי יעיל, הסרה ניתוחית נרחבת נחשבה לטיפול היחיד שעשוי להביא לריפוי ממלנומה. בשנים האחרונות חל שינוי ניכר בגישה הניתוחית לקשריות הלימפה האזוריות בחולים עם מלנומה. דיסקציה אלקטיבית של קשריות לימפה ), דהיינו, הסרת ELND אזוריות במלנומה ( כל קשריות הלימפה מאגן הניקוז האזורי, הייתה מקובלת בחולי מלנומה ללא מעורבות מאקרוסקופית של קשריות הלימפה במטרה למנוע הופעת גרורות עתידיות. במספר עבודות רטרוספקטיביות נצפה יתרון בהישרדות לחולים שעברו דיסקציה ], עם 3-1[ אלקטיבית של קשריות הלימפה זאת, מספר עבודות אקראיות פרוספקטיביות מול כריתה מקומית רחבה ELND שהשוו בלבד של הנגע הראשוני לא הראו יתרון .]6-4[ בהישרדות ביופסיה של קשרית הזקיף התקבלה 20- של המאה ה 90- משנות ה הגישה של ביופסיה של קשרית הזקיף ) sentinel lymph node biopsy - SLNB ( בחולי מלנומה, שהוצגה לראשונה על ידי ד"ר ]. התערבות מסוג 7[ 1992- מורטון ושות' ב זה מאפשרת בחינה של קשריות הלימפה האזוריות לנוכחות גרורות מיקרוסקופיות,

תוך הימנעות מהתחלואה הכרוכה בדיסקציה מלאה, בחולים בהם לא נמצאה גרורה בקשרית הזקיף. בחולים עם קשרית זקיף נגועה היה מקובל להשלים דיסקציה של אגן הניקוז המעורב. פורסמו תוצאותיו של מחקר רב 2014- ב , שהשווה ביופסיה של MSLT-I מרכזי מבוקר, ) מול מעקב, בחולים עם SLNB קשרית הזקיף ( ) Breslow1 . 2 - 3 . 5mm מלנומה בעובי בינוני ( ), ללא מעורבות Breslow>3.5mm ועבה ( .]8[ קלינית של קשריות הלימפה האזוריות בניתוח הנתונים עבור כלל החולים, לא SLNB הודגם יתרון בהישרדות חולים שעברו בהשוואה לחולים בזרוע המעקב (הישרדות 78.3% מול 81.4% ספציפית למלנומה שנים, בהתאמה). עם זאת, בקבוצת 10- ב החולים עם מלנומה בעובי בינוני הודגם יתרון הישרדותי מובהק לחולים בהם נמצאה מכלל החולים), 16%( קשרית זקיף מעורבת בהשוואה לחולים שעברו דיסקציה עם הופעת מחלה קלינית (הישרדות ספציפית למלנומה .)P=0.006 , שנים 5- ב 57.5% מול 69.8% ,) Breslow >3.5mm( בחולים עם מלנומה עבה לא נצפה הבדל בהישרדות בין הקבוצות. בניתוח הנתונים לא נכללה קבוצה קטנה אך משמעותית של חולים, בהם נמצאה קשרית זקיף ללא גידול אך פיתחו גרורות לימפטיות false negative sentinel בתקופת המעקב ( ). בקבוצה זו הפרוגנוזה הייתה רעה node במיוחד. בהשוואה של שיעורי ההישרדות ), נמצא disease free survival ללא מחלה (

בקבוצה שעברה 71.8% - הבדל משמעותי .) P =0.01( בקבוצת המעקב 64.7% , מול SLNB , זוהתה מעורבות SLNB בחולים שעברו לימפטית והתבצע ניתוח בשלב מוקדם, לכן מחלתם לא באה לידי ביטוי קליני. חשוב לציין, כי על אף היעדר יתרון בהישרדות מול מעקב בכלל החולים, עבודה זו SLNB ל- מדגימה שוב, כי מעורבות של קשרית הזקיף היא הגורם הפרוגנוסטי המשמעותי ביותר בחולי מלנומה ללא מעורבות לימפטית מאקרוסקופית. השלמת דיסקציית קשריות לימפה בחולים עם קשריות זקיף נגועות ביצוע דיסקציה מלאה של קשריות לימפה באגן הניקוז, במקרה של מעורבות הזקיף, הייתה מקובלת עד לאחרונה. המטרה העיקרית בהתערבות זו הייתה "טיפולית": שיפור השליטה המקומית במחלה בעקבות הסרת קשריות עם גידול מיקרוסקופי שתמנע מצב של התפתחות גרורות מאקרוסקופיות העלולות להיות בלתי נתיחות בהמשך. בעקבות כך אולי אף יירשם שיפור בהישרדות ממלנומה. מטרה נוספת היא לצורך הערכת non- פרוגנוזה: מעורבות קשריות שאינן זקיף ( ), מהווה גורם sentinel lymph nodes - NSL לפרוגנוזה רעה, וייתכן שחולים אלו יזדקק למעקב צמוד יותר או לטיפול נוסף. גישה זו השתנתה באופן מהותי עם פרסומם של שני מחקרים חשובים, שבחנו השלמת completion דיסקציה של אגן הניקוז האזורי (

40