האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 23 - מאי 2020

מלנומה ראשונית

.]14-12[ ) targeted (ממוקד מטרה, בעידן הנוכחי השתנתה התייחסותנו לביופסיה של קשרית הזקיף בחולים עם מלנומה, מפעולה שעיקר מטרתה טיפול וריפוי, לפעולה שחשיבותה בהשגת מידע פרוגנוסטי ובאיתור חולים בסיכון גבוה, שעשויים להפיק תועלת מטפולים נוספים. יש לציין, כי מיעוט קטן של החולים קיבלו טיפול MSLT-II ב- בזרוע 6.6%- ו CLND בזרוע 8.1%( אדג'ובנטי .]10[ ) המעקב האחרונות ניתן NCCN על פי הנחיות ה- CLND להציע לחולה עם קשרית זקיף נגועה ]. לאור הראיות הברורות משני 15[ או מעקב המחקרים הפרוספקטיביים שתוארו מעלה ) CLND ], כי ביצוע דיסקציה אזורית ( 10,9[ בחולים עם קשרית זקיף נגועה אינו מקנה יתרון בהישרדות מול מעקב ודיסקציה רק עם הופעת מחלה קלינית, ומאחר שפעולה זו כרוכה בשיעור סיבוכים שאינו מבוטל, במרבית החולים ניתן לבחור במעקב. החולים בזרוע DeCOG-SLT וב- MSLT-II ב- המעקב היו במעקב קליני וסונוגרפי צמוד. בחולים CLND לפיכך, יש מקום לשקול ביצוע בהם צפוי קושי במעקב, אם בשל היענות נמוכה או היעדר נגישות לאולטרסאונד, ובחולים עם הגדלת קשריות לימפה מסיבות אחרות (למשל מחלה לימפופרוליפרטיבית, סרקואידוזיס).

), מול מעקב, lymph node dissection – CLND בחולים בהם אותרה קשרית זקיף נגועה ]. על מנת לנסות ולענות על השאלות 10,9[ , ערכה קבוצה CLND בדבר התועלת ב- DeCOG גרמנית מחקר אקראי פרוספקטיבי (- 1> חולים עם מלנומה בעובי 473 ), בו SLT מ"מ וקשרית זקיף נגועה עברו הקצאה ] . במחקר זה 9[ מול מעקב CLND אקראית ל- מול מעקב CLND , לא נצפה יתרון ל- 2016- מ distant בהישרדות ללא מחלה מרוחקת ( melanoma ), וב- disease free survival . specific survival MSLT - II פורסמו תוצאות מחקר 2017- ב [, שאף בו בוצעה הקצאה אקראית של 10] CLND חולי מלנומה עם קשרית זקיף נגועה ל- מול מעקב. המעקב כלל בדיקה קלינית 4- ( של אגן הניקוז אחת ל US ואולטרסאונד ( 6- חודשים בשנתיים הראשונות, אחת ל ולאחר מכן אחת לשנה. 5-3 חדשים בשנים חולים, לא 1,755 גם בעבודה זו, שכללה הודגם הבדל בהישרדות בין הקבוצות. בשני המחקרים, כצפוי, הודגם יתרון בהישרדות ללא מחלה באגן הניקוז הלימפטי בקבוצה שעברה השלמת דיסקציה לעומת קבוצת המעקב, אך זאת במחיר של שיעור 24.1%( גבוה משמעותית של לימפדמה בקבוצת 6.3% , מול CLND בקבוצת ה- [. מה 10] ) MSLT - II ב- P <0.001 – המעקב ), קשרית 80%- גם שבמרבית החולים (כ הזקיף הייתה המוקד היחיד של מחלה ולא נמצאה מעורבות של קשריות נוספות שאינן ). בקבוצה זו לא צפויה כל תועלת NSL זקיף ( מההתערבות להסרת קשריות הלימפה. נצפתה חזרת מחלה באתר MSLT - II במחקר חולים בקבוצת 820 מתוך 348- כלשהו ב ). מתוך אלו, קשריות הלימפה 42%( המעקב 145- חולים, מתוכם ל 208- היו מעורבות ב .]10[ היו בנוסף גרורות אזוריות או מרוחקות כלומר, חזרת מחלה בקשריות הלימפה .)7.7%( חולים בלבד 63- בלבד, הופיעה ב קבוצה מצומצמת זו משקפת למעשה את

קבוצת החולים שעשויה הייתה להפיק תועלת מהשלמת דיסקציה. מחקרים אלו, שהראו כי אין יתרון בהישרדות בחולים שעברו דיסקציה אזורית עם אבחנה של קשרית זקיף מעורבת, ומתוקף כך מערערים על הצורך בביצוע פעולה זו, מעלים מספר סוגיות המצריכות התייחסות: האורך החציוני של הגרורה הגדולה MSLT-II ב- מ"מ בקבוצת 0.61- מ"מ ו 0.67 ביותר היה המעקב ובקבוצת הדיסקציה, בהתאמה, כלומר מדובר באוכלוסיית חולים עם עומס מחלה נמוך ביותר. עקב כך עולה שאלה בדבר תוקפן של התוצאות עבור חולים עם עומס מחלה גבוה יותר בקשריות. בניתוח תת- מ"מ, הייתה 1> קבוצה של חולים עם גרורות נטייה ליתרון מסוים דווקא בקבוצת המעקב. זאת קרוב לוודאי מאחר שנוסף על סיכון , קיים גם סיכון מוגבר NSL מוגבר למעורבות להתפתחות גרורות מרוחקות. לכן בחולים אלו אין יתרון בביצוע ניתוח נרחב. חשש נוסף שעולה הוא אובדן היכולת לשליטה במחלה במקרה של חזרה אזורית. קיים מידע מוגבל, מתוך דיווחים רטרוספקטיביים, המעיד כי שיעור החזרה של מחלה אזורית ]. מחקרים 11[ שאינה נתיחה, הוא נמוך למדי אחרונים הראו שיפור משמעותי בהישרדות עם טיפול 3 חולים עם מלנומה בשלב אדג'ובנטי באימונותרפיה ובטיפול מכוונן

רשימת ספרות

1. Balch CM, Soong SJ, Milton GW, et al. A comparison of prognostic factors and surgical results in 1,786 patients with localized (stage 1) melanoma treated in Alabama, USA and New South Wales, Australia. Ann Surg. 1982 Dec;196(6):677-84. 2. McCarthy WH, Shaw HM, Milton GW. Efficacy of elective lymph node dissection in 2,347 patients with clinical stage 1 malignant melanoma. Surg Gynecol Obstet. 1985 Dec;161(6):575-80. 3. Drepper H, Köhler CO, Bastian B, et al. Benefit of elective lymph node dissection in subgroups of melanoma patients. Results of a multicenter study of 3,616 patients. Cancer. 1993 Aug;72(3):741-9. 4. Veronesi U, Adamus J, Bandiera DC, et al. Inefficacy of immediate node dissection in stage 1 melanoma of the limbs. N Engl J Med. 1977 Sep 22;297(12):627-30. 5. Sim FH, Taylor WF, Pritchard DJ, et al. Lymphadenectomy in the management of stage I malignant melanoma: a prospective randomized study. Mayo Clin Proc. 1986 Sep;61(9):697-705. 6. Balch CM, Soong SJ, Bartolucci AA, et al. Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas for patients 60 years of age and younger. Ann Surg. 1996 Sep;224(3):255-63. 7. Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative mapping for early stage melanoma. Arch Surg. 1992 Apr;127(4):392-9.

41