האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 23 - מאי 2020

מלנומה ראשונית

חולי 86 דווח על 2017 שפורסמה בשנת מלנומה של ריריות שטופלו במסגרת מחקרים חולים נוספים 35- קליניים בניבולומאב ו שטופלו בשילוב של ניבולומאב ואיפילימומאב. סקירה זו הראתה שגם חולים עם מלנומה של ריריות מפיקים תועלת מאימונותרפיה, אבל התגובה האובייקטיבית שנצפתה בקבוצת חולים זו הייתה נמוכה משמעותית מהתגובה .]14[ הנצפית בחולי מלנומה שמקורה בעור בטיפול בניבולומאב בלבד, שיעור התגובה האובייקטיבית שנצפתה בקבוצת החולים 95%( 23.3% עם מלנומה של ריריות היה CI : 95%( 40.9% ) לעומת CI : 14.8–33.6% ) בחולי מלנומה עורית. בטיפול 37.1–44.7% המשלב ניבולומאב ואיפילימומאב שיעור התגובה האובייקטיבית שנצפה בקבוצת 37.1% החולים עם מלנומה של ריריות היה 95%( 60.4% ) לעומת CI : 21.5–55.5% 95%( .]14[ ) בחולי מלנומה עורית CI : 54.9–65.8% ייתכן שהסיבה לתגובות הנמוכות יותר לאימונותרפיה בחולי מלנומה של ריריות לעומת מלנומה עורית היא עומס המוטציות 10-5 הנמוך יותר במלנומה של ריריות (פי .]15[ ) פחות במלנומה של ריריות נוכח מחקרים המצביעים על שיעורי תגובה בשילוב ניבולומאב ואיפילומומאב 37% של עד בחולים עם מלנומה של ריריות, טיפול אימונולוגי משולב מהווה אפשרות טיפולית טובה לתת-קבוצה של חולים קשים אלו. בחולים עם התוויות נגד לטיפול משולב, גם עשוי להביא תועלת PD - 1 טיפול בנוגדן כנגד למטופלים. טיפול מכוונן (ממוקד מטרה) - B-RAF בגן ל- V600E מוטציות בקודון נדירות בחולי מלנומה של ריריות, אך כאמור לעיל ישנה חשיבות מרובה לזיהוי קיומה של מוטציה בחולים אלו מכיוון ששילוב בחוסמי מאפשר טיפול פוטנטי MEK וחוסמי BRAF בגידולים המתאפיינים במוטציה זו.

ישנם דיווחים בודדים - KIT מוטציות בגן ל- על חולים עם מלנומה של הריריות שלהם שהגיבו לטיפול מכוונן כמו KIT מוטציות בגן אימטיניב. נראה כי תועלת קלינית בטיפול באימטיניב מוגבלת לחולים להם מוטציות 11 משפעלות או אמפליפיקציות באקסונים .]16 ,5[ . KIT בגן 13- ו 20-15%- - דווחו בכ NRAS מוטציות בגן ל- מחולי מלנומה באופן כללי, ושיעורן דומה גם MEK במלנומות שמקורן בריריות. חוסמי יכולים להוות MAPK המשפיעים על מסלול ה- . NRAS טיפול אפשרי בחולים עם מוטציות ב- לא הודגם שיפור בהישרדות עם טיפול בחוסם כמונותרפיה. במחקרים קליניים נבדקת MEK MEK כעת אפשרות טיפול בשילוב חוסם phosphatidylinositide ( PI3K עם מעכבי . לאור CDK4 / 6 ) או עם מעכבי 3 - kinase העובדה שגנים אלו לעיתים עוברים מוטציות בחולי מלנומה של ריריות, ייתכן שדווקא הם .]15[ עשויים להפיק תועלת משילוב חדש זה כימותרפיה עד לפני מספר שנים טיפול הבחירה בחולי . Dacarbazine ( DTIC מלנומה היה דקרבזין - ) טיפול כימי לא הדגים שיפור בהישרדות החולים ולכן ניתן רק במקרים נדירים היום. לעיתים, כאשר חולה נכשל בטיפולים אימונולוגיים או בטיפול מכוונן, ניתן לתת טיפול כימי, לרוב כטיפול תומך-פליאטיבי בלבד. סיכום מלנומות אקראליות ומוקזליות הינן סוגים נדירים יחסית של מלנומה, וקיים קושי באבחון המחלה ובטיפול בה. בירור מולקולרי וטיפול מכוונן בעקבותיו, וכן טיפולים אימונתרפיים, עשויים להביא תועלת בטיפול בהן. ישנה חשיבות רבה להגברת המודעות לקיומם של גידולים אלו ולהסתמנות הייחודית שלהם בקרב הציבור הרחב והמטפלים הראשוניים בקהילה, על מנת לאפשר טיפול מוקדם ויעיל יותר במחלה זו.

הרלוונטית לטיפולים קיימים, KIT מוטציה ב- כגון אימטיניב, ולכן, כמו בגידולי מלנומה אקראלית, ישנה חשיבות רבה לזיהוי המוטציה .]10,9[ בחולי מלנומה של הריריות טיפול כירורגיה - כריתה כירורגית של הגידול הינה האפשרות היחידה לריפוי במלנומה של הריריות. כריתה מלאה עם שוליים נקיים מהווה אתגר בגידולים אלו בשל הפיזור הרב-מוקדי ונטייתו של הגידול להתפשט לאורך השכבה הבזאלית של האפידרמיס ). למרות כירורגיה lentiginous spread ( מספקת, במקרים רבים ישנה הישנות באתר המחלה והופעה של מחלה גרורתית ממיתה .]11[ בסמוך להישנות רדיותרפיה - טיפול בקרינה לא הוכח כמשפר הישרדות במלנומה של ריריות, אבל לקרינה תפקיד בשליטה מקומית וכטיפול פליאטיבי 54 בגידולים גדולים וקשים. בסקירה של ]12[ חולים עם מלנומה של רירית פי הטבעת חולי 160 ובעבודה רטרוספקטיבית בה נסקרו ] לקרינה 13[ מלנומה של רירית ראש-צוואר הייתה השפעה על השליטה באתר המחלה הראשוני, אך ללא שיפור בהישרדות החולים. טיפולים סיסטמיים במחלה לא נתיחה ו/או גרורתית אימונותרפיה programmed ( PD - 1 הטיפול בנוגדנים כנגד Nivolumab ) - ניבולומאב - cell death 1 (* ופמברוליזומאב – Opdivo ® - ® (אופדיבו *( Keytruda ® - ® (קיטרודה Pembrolizumab cytotoxic ( CTLA -4 - ונוגדנים כנגד ) - איפילומומאב T - lymphocyte antigen -4 (* - הובילו Yervoy ® - ® (יירבוי Ipilimumab – למהפכה ולשיפור ניכר בשיעורי התגובה לטיפול ולהישרדות בחולי מלנומה עורית גרורתית. מחקרים שונים שבדקו תרופות אלו בחולי מלנומה אפשרו לגייס גם חולים עם מלנומה שמקורה בריריות. בסקירה

*או תרופות המכילות חומר פעיל דומה, בעלות שמות מסחריים אחרים.

53