האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 23 - מאי 2020

מלנומה גרורתית

מלנומה בעין ד"ר שחר פרנקל מנהל המעבדה לאונקולוגיה של העין, רופא בכיר בשירות גידולי העיניים, אגף עיניים, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים

מבוא מלנומה ממאירה יכולה להופיע במספר תצורות בעין ובסביבתה. ניתן למצוא מלנומה עורית בעור העפעפיים כבכול מקום אחר בעור הגוף. מלנומה יכולה להופיע על פני שטח גלגל העין, בציפוי המוקוזלי של העין ). סוג זה דומה conjunctiva הנקרא לחמית ( מאוד למלנומה העורית במאפייניו הגנטיים ובאופן הפיזור הגרורתי לבלוטות לימפה מנקזות סמוכות (בלוטות זקיף) ומשם לאתרים מרוחקים. הסוג השכיח ביותר uveal הוא מלנומה תוך-עינית בענביה ( ), שהיא השכבה האמצעית melanoma - UM ), גוף iris בקיר העין וכוללת את הקשתית ( .) choroid ) והדמית ( ciliary body העטרה ( סוג זה של מלנומה שונה לחלוטין במאפייניו ממלנומה עורית (וממלנומה של הלחמית), או BRAF עם מוטציות שונות (אין מוטציה ב- ), ופיזור גרורתי שונה (המטוגני - NRAS ב- בראש ובראשונה לכבד). התצורה האחרונה היא מלנומה בארובת העין, מאחורי העין. זוהי תצורה נדירה ביותר, וכאשר היא מופיעה היא לרוב גרורה ממלנומה עורית. נדירה עוד יותר, ברמה של מקרים בודדים בספרות הרפואית, היא מלנומה ראשונית בארובת העין. UM מלנומה של הענביה – זהו הגידול הראשוני התוך-עיני השכיח ביותר מקרים חדשים 6.7- במבוגרים, ובישראל יש כ 1.7- למיליון מדי שנה באוכלוסייה היהודית, וכ מקרים חדשים למיליון באוכלוסייה הערבית , גם לא UM ]. לא ידוע על גורמי סיכון ל- 1[ . )UV( חשיפה לקרינה על-סגולה

בנבוס (שומה) גדול או במלנומה קטנה, יעילות לקיחת דגימה ייצוגית בביופסיה היא נמוכה. עם זאת, במקרים חריגים בהם יש קושי להגיע לאבחנה קלינית, ביופסיה עשויה לעזור. האבחנה נעשית בדרך כלל בבדיקה שגרתית לבעיות עיניים אחרות, או בשל תלונות על הפרעות בראייה. האבחנה מבוססת על בדיקה קלינית בשילוב ממצאי בדיקת UM ). חשוב להבדיל בין US אולטראסאונד ( ובין גידולים שפירים בעין, כגון נקודות חן וגידולי כלי דם (המנגיומות), ולכך דרוש ניסיון קליני. צילומים נוספים אינם הכרחיים לאבחנה, אלא לצורך מעקב בלבד. לפעמים optical coherence( OCT צילום מסוג UM יכול לעזור להבדיל בין (tomography ובין גרורות בשכבת הדמית של העין על ) לפני UM ידי הבחנה בין פני שטח חלקים ( שטח לא סדירים (גרורה). על פי מדידת קוטר הגידול וגובהו ניתן לחלק את הגידולים ) שנקבע באיגוד Staging לקבוצות – דירוג ( . חלוקה זו לקבוצות קושרה AJCC האמריקני גם היא לפרוגנוזה, אך אין לה משמעות טיפולית. בבואנו לטפל בגידול תוך-עיני , עלינו להעמיד בפני המטופל UM ממאיר כ- את מטרות הטיפול בסדר העדיפויות הבא: שמירה על החיים, העין והראייה. כדי להציל חיים, יש לעיתים להקריב את העין. אך בכל מקרה בו אפשר להציל את העין, נעשה זאת, וגם ננסה ככל האפשר לשמר את הראייה. , והן נקבעות UM ישנן שיטות שונות לטיפול ב- בהתאם לגודל הגידול ולמיקומו, אך גם על פי גורמים אחרים, כגון מצב הראייה, מצב

מהמלנומות של הענביה יש מוטציות 85%- לכ 75%- . בנוסף, לכ GNA11 או ב- GNAQ ב- יש מוטציה באחד משלושת הגנים UM מה- . יש לכך EIF1AX ו- BAP1 , SF3B1 הבאים: גם משמעות פרוגנוסטית כאשר גידולים ישלחו גרורות בשלב BAP1 עם מוטציה ב- ישלחו SF3B1 מוקדם, גידולים עם מוטציה ב- גרורות בשלב מאוחר, ונדיר למצוא מחלה גרורתית במטופלים שבמלנומה שלהם יש . מעניין להזכיר כי גם EIF1AX מוטציה בגן נגעים מלנוציטריים לפטומנינגאלים נושאים או SF3B1 וכן ב- GNAQ/11 מוטציות ב- . EIF1AX ב- הכרומוזומליים החלים בגידולים (מונוזומיה הם 8q ואובדן 6q , תוספת 3 של כרומוזום כולם סמנים פרוגנוסטיים גרועים), וכן שינויים gene expression בתבנית ביטוי הגנים ( חולקו GEP ). בעזרת ה- profile - GEP מלנומות הענביה לשתי קבוצות עיקריות , עם פרוגנוזה טובה (ללא Class 2 ו- Class 1 גרורות כלל) ופרוגנוזה רעה, בהתאמה. כיום כל אחת משתי הקטגוריות הללו חולקה וכן Class 1B ו- Class 1A לשתי קבוצות - . מחקרי השוואה שונים Class 2B ו- Class 2A מצאו התאמה בין קבוצות אלו ובין מוטציות . EIF1AX , SF3B , BAP1 ב- כדי להגיע לדגימות אלו דרושה ביופסיה מתוך הגידול, שנעשית בעולם בעיקר לצרכים פרוגנוסטיים או מחקריים. דווקא בנגעים הקטנים יותר, כאשר רוצים לדעת אם מדובר דרכים מולקולריות נוספות לקביעת הפרוגנוזה כוללות אפיון השינויים

55