האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 23 - מאי 2020

מלנומה גרורתית

שנים לאחר הופעת 10- ששרדו למעלה מ גרורות ולאחר כריתה וטיפולים כימיים. עם זאת, כאמור, מרבית הגרורות אינן מגיבות לכימותרפיה. ניסיונות שונים להשתמש בתרופות אימונותרפיות לוויסות התגובה הדלקתית וטיפולים מכווננים (ממוקדי מטרה, ביולוגיים) שונים, אכזבו עד כה, ויש קושי גרורתיים למחקרים רבים UM לצרף חולי לטיפול במלנומה עורית. לפיכך, אנו עמלים במעבדה על פיתוח טיפול מכוונן חדש, בתקווה להביא מזור למטופלינו. במקביל אנו חוקרים סמנים ביולוגיים שונים בסרום לצורך אבחון מוקדם של הגרורות, בתקווה שאבחון מוקדם עם עומס גידולי מופחת יוביל לטיפול טוב יותר בגרורות. גלגל העין והצד הפנימי של העפעפיים היא הלחמית, ויכולים להופיע בה נגעים פיגמנטיים שפירים, טרום-ממאירים וממאירים. בנגעים השפירים אנו כוללים נקודות חן (נבוסים), Inflamed נבוסים מודלקים של בני נוער ( ) Juvenile Conjunctival Nevi – IJCN המופיעים על רקע אלרגי, פיגמנטציה complexion המופיעה באנשים כהי עור (- ), וכן הופעת מלנוזיס related melanosis Primary Acquired Melanosis לחמיתי (– שפיר לא יכלול בתוכו אטיפיה PAM .( PAM כולל בתוכו PAM תוך-אפיתליאלית. כאשר אטיפיה כזו, הוא הופך לנגע טרום-ממאיר עם סיכון להתמרה סרטנית למלנומה, 25%- כ תמותה. כדי להבדיל 25%- שמצדה כוללת כ אלו, חייבים לקחת ביופסיה PAM בין שני סוגי וגם עבור IJCN לאבחון היסטולוגי. גם עבור יש יתרון בכך שאת האבחון יעשה PAM פתולוג עיניים המודע לדקויות באבחנות אלו. מלנומה של הלחמית יכולה לצמוח מתוך עם אטיפיה, או להופיע כגידול ראשוני PAM על פני העין. נגעים ממקור מלנוציטרי בלחמית העין אינם תמיד מייצרים מלנין, ולכן לעיתים הנגעים מלנומה של הלחמית השכבה הרירית (מוקוזה) המצפה את

הקרנה חיצונית או עקירת העין. עם זאת, עדיין יכולות להופיע גרורות. שולח גרורות לעיתים UM על פי ההערכות, עוד לפני הביקור הראשון במרפאה. גידולים בקשתית כמעט לעולם אינם שולחים גרורות. גידולים בגוף העטרה שולחים יותר גרורות מחלקם היחסי מתוך סך המלנומות של הענביה, ככל הנראה בשל זמן גדילה ארוך יותר לפני שניתן לשים אליהן לב במיקומן המוסתר. גרורות מגיעות בראש ובראשונה לכבד, אך יכולות להישאר שם כפיזור מיקרוסקופי רדום למשך שנים ארוכות. עובדה זו נקבעה לאחר אבחון גרורות שנים לאחר עקירת העין, מה שלא יכול להותיר שארית גידול ראשוני בגוף. שנה 17 השיא בהדסה היה אבחון גרורות לאחר הטיפול בגידול הראשוני, אך בעולם יש דיווחים על הופעת גרורות גם לאחר למעלה שנה, ולפיכך דרוש מעקב חצי שנתי 20- מ קבוע לכל החיים. לאחר ההופעה בכבד, מלנומה של הענביה יכולה להגיע לאיברים נוספים, אך בעיקר לריאות. לאחר הריאות הגידול יכול להתפזר למקומות אחרים בגוף, בדרך כלל בשלב הסופני של המחלה. בניגוד למלנומה עורית בה גרורות במוח הן דבר שבשגרה, נדיר ביותר, ברמה של תיאורי מקרה, למצוא פיזור גרורות ראשוני למוח ממלנומה של הענביה. לכן הדמיית ראש אינה חלק מהמעקב השגרתי הקבוע. יכולות להופיע ללא קשר UM גרורות של למצב העין והראייה. כיום אין טיפול יעיל לגרורות, ובסטטיסטיקה העולמית תוחלת 12-7 החיים מהופעת גרורות עומדת על חודשים בלבד. גרורות מופיעות באחד משני אופנים: מספר מצומצם של גרורות בודדות, ופיזור מיליארי של שפע גידולים קטנים על פני כל הכבד. לא ידוע מה מוביל לשתי צורות הופעה שונות אלו. גרורות בודדות ניתן לעיתים לכרות, פעולה היכולה להאריך משמעותית את תוחלת חיי המטופלים, פי לעומת מצבים בהם לא ניתן לכרות את 4-3 ]. אנו עוקבים גם אחר מטופלים 6 ,5[ הגרורות

גדולים יותר ממה שנראה קלינית לעין הבודק. לעיתים קרובות הנגעים גם מפושטים מאוד על פני שטח הלחמית ואינם מאפשרים כריתה מלאה. תחום אונקולוגיית העין חלוק בגישה הנובעת מכך. יש המחזיקים בדעה שיש לבצע כריתות עם שוליים רחבים, להרוס את השוליים הניתוחיים בהקפאה, ולהשתמש בשתל אמניוטי לעזור לעין להחלים מהניתוח הרדיקלי. אנו מחזיקים בגישה ההפוכה, המצמצמת את הנזק המקומי ומתאימה טיפול משלים לכירורגיה על פי מידת החומרה ההיסטופתולוגית. טיפולים משלימים אלו כוללים שימוש בכימותרפיה מקומית בטיפות לנגעים טרום-ממאירים, ובהקרנה מקומית (ברכיתרפיה) למיטת הכריתה של מלנומה ממאירה עם לוחיות רוטניום שהוזכרו למעלה. רופאי הדסה (פרופ' י' פאר ופרופ' י' פרוכט) היו חלוצים בעולם בשימוש בכימותרפיה מקומית לגידולי פני שטח העין עם טיפול בטיפות מיטומיצין. חומר זה משמש לגידולים אפיתליאליים ולגידולים מלנוציטריים (במינון גבוה יותר). אך שימוש חוזר במיטומיצין במספר מחזורים רב עלול להוביל לדיכוי תאי ) המחדשים את ציפוי שטח stem cells האב ( העין, ובמיוחד את ציפוי הקרנית. נזק זה עלול להוביל לאובדן שקיפות הקרנית, לפגיעה ) המצפה את פנים conjunctiva melanoma העפעף עלולה להיות קשה לטיפול כירורגי. לאחרונה פותחה בארץ שיטה ייחודית בעולם לטיפול בברכיתרפיה ללחמית הטרסלית, שיטה שנמצאה יעילה נגד מספר סוגי גידולים במיקום זה, כולל לגידולים בעור העפעף מבחוץ. אנו יוצרים מעין כריך בו העפעף עם הגידול הוא המילוי, והפרוסות העוטפות הן הלוחית הרדיואקטיבית מצד אחד של העפעף, ולוחית דמי הבולמת את הקרינה בצדו השני של העפעף. מיקום מלנומה בלחמית הטרסלית או באזור , "הכרית" בקצה caruncule הקרונקולה ( הלחמית ליד האף) הוא גורם סיכון גבוה בראייה, ולעיתים אף לאובדן העין. tarsal מלנומה בלחמית הטרסלית (

57