האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 23 - מאי 2020

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

גישה ניאו-אדג'ובנטית למלנומה מתקדמת עם פוטנציאל נתיחות ד"ר דב זיפל מכון אלה למלבאום לאימונותרפיה ומלנומה, מחלקה כירורגית, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר

הקדמה עד לעשור האחרון היו שיעורי ההישרדות לחמש שנים במחלת מלנומה גרורתית ], אך בשנים האחרונות 1[ 10%- נמוכים מ אנו עדים למהפך דרמטי בטיפול במחלה זו, הודות לפריצות דרך בטיפול האימונולוגי והטיפול המכוונן (ממוקד מטרה). מלנומה מתאפיינת במהלך ביולוגי אימונוגני, ולכן CTLA -4 אין פלא שהשימוש במעכבי - ® (יירבוי Ipilimumab [איפילימומאב- יזומאב - ִ [פמברול PD -1 )*] ומעכבי Yervoy ® ,*) Keytruda ® - ® (קיטרודה Pembrolizumab ® (אופדיבו Nivolumab ניבולומאב - )*] תרם רבות לשיפור סיכויי Opdivo ® - התגובה וההישרדות בחולי מלנומה גרורתיים. בחולים MEK ו- BRAF כמו כן, השימוש בנוגדי MAPK ( mitogen- בעלי מוטציה בשרשרת הוביל גם הוא activated protein kinase ) לתגובות מרשימות מאוד בחולים אלו. הובילו IV ההצלחות בחולי מלנומה שלב להערכת יעילות תכשירים אלו גם בחולים בשלבי מחלה מוקדמים יותר, במסגרת טיפול קדם ובתר ניתוחי. מייצגת מגוון רחב III מלנומה בשלב מחלה , עם שיעור III A של חולים, הנע בין תת-שלב בעשר שנים, ובין 90% הישרדות של כמעט , עם שיעור הישרדות של III D תת-שלב ]. לאחרונה, גישת הטיפול 2[ בלבד 25% הקדם-ניתוחי תופסת תאוצה בגידולים

סולידיים אחרים, כגון גידולי שד וגידולי פי הטבעת. היתרון של הטיפול הקדם-ניתוחי נובע מיכולת השפעה כמעט מיידית על היקף המחלה המקרוסקופית, השפעה המשליכה על היקף הניתוח המתוכנן ומאפשרת שימור איברים, תפקוד והקטנת סיבוכים. כך למשל, בגידולי שד ניתן להמיר ניתוח כריתת שד בניתוח משמר שד, ובגידולי פי הטבעת ניתן להמיר ניתוחים לכריתה מלאה של הרקטום - כריתה APR בניתוח ליצירת סטומה ( אבדומינופריניאלית), ובניתוח משמר סוגרים. בנוסף, המטופל מהווה מעין "מעבדה חיה", ומאפשר להעריך את התגובה לטיפול, כך שאם אין תגובה כלל או שיש התקדמות למחלה, ניתן לשנות גישה או להקדים התערבות ניתוחית. , המעורבות הבלוטית III במלנומה בשלב עלולה לעיתים להיות משמעותית מאוד, כך שהסרה (דיסקציה) מלאה של הבלוטות האזוריות והשארת אגן ניקוז נקי ממחלה עשויות לגרום לתחלואה ולפגיעה משמעותית באיכות חיי המטופל. גם הגידול הראשוני עלול להיות נרחב, ולהצריך ניתוח מורכב שיחייב ) Flap הנחת שתל עור או העברת מתלה ( מאזור מרוחק. בחולים אלה, כריתה מלאה של הגידול הראשוני ושל אגן הניקוז עלולה להיות נרחבת, או בלתי ישימה לאור היקף המחלה, ולכן גישה ניאו-אדג'ובנטית היא הכרחית. גם

בחולים עם מחלה נתיחה מראש, טיפול קדם- ניתוחי מהווה מקור מידע פרוגנוסטי אמין המאפשר לחזות את יעילות הטיפול, דבר שאינו מתאפשר במתכונת בתר-ניתוחית. טיפול קדם-ניתוחי מיטבי מאופיין בהשגת שיעורי תגובה גבוהים בזמן סביר ומלווה במיעוט יחסי של תופעות לוואי. באופן זה הטיפול מאפשר לצלוח את הניתוח בבטחה, עם מיעוט סיבוכים בתר-ניתוחיים, וסיכון מועט ביותר להתקדמות המחלה תחת הטיפול. בנוסף, קיימות עדויות לכך שחשיפה לטיפול סיסטמי כבר בשלבי מחלה מוקדמים עשויה להשפיע על אופן התקשורת הבין-תאית ) בין תאי הסרטן לסביבת cell signaling ( ), ולהפחית את micro - environment הגידול ( הסיכון התקדמות המחלה למחלה הטרוגנית .]4,3[ גרורתית טיפולי הזרקה תוך גידולית ) קדם ניתוחית intra-lesional ( ( – הוא talimogene laherparepvec ) TVEC . HSV type 1 נגיף אונקולוגי מהונדס מסוג התכשיר ניתן בהזרקה תוך-גידולית ומאושר III או בשלב M1a לשימוש למלנומה גרורתית מתקדם בלתי נתיח. מדובר בשיעורי תגובה לערך, אך עם שיעורי תגובה 25% כוללת של באתר המוזרק. יעילותו של 11% מלאה של התכשיר נבדקת במחקר קליני מבוקר בחולי נתיחה, ומתבצעת הקצאה III מלנומה שלב

*או תרופות המכילות חומר פעיל דומה בעלות שמות מסחריים אחרים.

64