האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 23 - מאי 2020

מלנומה גרורתית

הללו, במטרה להשיג תגובה מיטבית עם שיעור תופעות לוואי סביר. מחקר זה נמצא בשלבי גיוס מטופלים ובעתיד הקרוב אמורות להתפרסם תוצאות ראשונות. נוסף על כך, מתקיימים כיום מחקרים קליניים רבים המגייסים מטופלים לטיפול אימונולוגי קדם-ניתוחי, אך עדיין מוקדם להסיק מסקנות לגבי השילובים והמינונים היעילים ביותר שאינם מתאימים לטיפול III למטופלים בשלב . BRAF במעכבי חשוב לציין, שקיימת תופעה מוכרת בשימוש בתכשירים אימונולוגיים הנקראת . המשמעות היא pseudoprogression שהטיפול האימונולוגי גורם לתגובה דלקתית מהירה באזור הנגע הגידולי, דבר שעלול להתפרש לא רק כאי-תגובה לטיפול, אלא אף כהתקדמות המחלה על אף הטיפול. כתוצאה מתופעה זו דרוש לעיתים טיפול קדם-ניתוחי ממושך יותר לצורך התרשמות מספקת מתגובה קלינית, טרם ההחלטה על היתכנות ניתוחית של הממצא. מסוכמת רשימה חלקית של 1 ' בטבלה מס ניסויים קליניים הצפויים לספק תוצאות .]10[ בקרוב הגיוני להצלחות שניתן לראות בעשור האחרון בטיפול בחולי מלנומה גרורתיים. התכשירים הקיימים כיום משיגים תגובה טיפולית טובה באחוז ניכר של המטופלים, עם תופעות לוואי סבירות. הדבר מאפשר למנתח, בסופו של דבר, להשיג תוצאה רצויה של הסרה כירורגית של הגידול והגרורות בבלוטות, וכך להפחית את הסיכון להתקדמות המחלה לשלב גרורתי. הניסיון בטיפול בסרטן השד מלמד שתגובה מלאה לטיפול קדם-ניתוחי יכולה להיות ) להישרדות טובה יותר. surrogate סמן ( עדיין מוקדם להכריע אם אכן זהו המצב גם סיכום עקרון הטיפול הקדם-ניתוחי הוא המשך

אקראית (רנדומיזציה) בין כריתה ראשונית לטיפול מקדים בשש זריקות ואחריו טיפול ]. בנוסף, נבדקת 5[ ) NCT02211131 ניתוחי ( עם טיפולים TVEC אפשרות של שילוב זריקות סיסטמיים. בשלב זה מוקדם להעריך את יעילות הטיפול בשלבים מוקדמים של מלנומה .2022- – נמתין לתוצאות המחקר הצפויות ב טיפול סיסטמי קדם ניתוחי טיפול קדם-ניתוחי סיסטמי מתחלק לטיפול מכוונן (ביולוגי) ולאימונותרפיה. טיפול קדם-ניתוחי מכוונן במעכבי MEK ומעכבי BRAF במתכונת BRAF ההסבר לשימוש במעכבי קדם-ניתוחית נובע מהשיעור הגבוה של חולים המגיבים לטיפול זה, ובה בעת ממיעוט תופעות הלוואי ומחומרתן הפחותה. יעילות מרבית ופרופיל רעילות נסבל יותר ניתן להשיג , MEK ומעכבי BRAF על ידי שילוב של מעכבי , תוך MAPK לאור חסימה כפולה בשרשרת ה- הימנעות מהפעלה פרדוקסלית של השרשרת בלבד. כיום הטיפול RAF באמצעות עיכוב של הביולוגי מהווה קו טיפול נפוץ במלנומה גרורתית, כך שהצטברו עדויות מספקות ונצבר ניסיון רב בשימוש ובניהול תופעות הלוואי שלו. BRAF הפרסום הראשון של שימוש במעכבי במתכונת קדם-ניתוחית בחולי מלנומה בלתי נתיחים או בעלי נתיחות גבולית, יצא לאור בשנת Journal of Surgical Oncology ב- , ומבוסס על קבוצת חולים שנותחו 2017 במרכז הרפואי שיבא ובמרכז הרפואי תל ]. הראינו תגובה 6[ אביב ע"ש סוראסקי ) pCR מהמטופלים ( 30%- מלאה לטיפול בכ 12/13- והצלחה של כריתה בשוליים נקיים ב חולים, שהוגדרו כבלתי נתיחים טרם תחילת התפרסמה עבודה 2018- הטיפול המקדים. ב המראה תוצאות דומות Lancet Oncology ב- בניסוי אקראי בין טיפול מקדים לטיפול .]7[ אדג'ובנטי בעקבות שני הפרסומים הללו מתנהלים

כעת מספר מחקרים קליניים המעריכים את בחולי מלומה MEK ו- BRAF השימוש במעכבי נתיחים ובלתי נתיחים. מחקרים אלו III שלב אמורים לספק עדויות נוספות לגבי יעילות , אך יש III התכשירים האלו בחולים בשלב מחולי מלנומה נושאים 50%- לציין, שרק כ , ולכן השימוש BRAF בגן V600 מוטציה מסוג בתכשירים אלו מוגבל מראש לכמחצית מכלל חולי המלנומה המתקדמים. המענה לצורך במסלול ניאו-אדג'ובנטי סיסטמי לחולים שהם טמון באימונותרפיה. BRAF wild type טיפול קדם-ניתוחי באימונותרפיה לאימונותרפיה במלנומה יש היסטוריה בת יותר ממאה שנים, החל בטיפול ב"חיסון של וכלה באימונותרפיה מודרנית 3189- " ב Coley 90- . בשנות ה CTLA -4- ו PD - 1 עם מעכבי Chemo של המאה הקודמת נקבע המונח "- " – שילוב בין כימותרפיה לטיפול bio-therapy . טיפול זה INF וב- IL-2 ביולוגי אימונותרפי ב- במתכונת קדם-ניתוחית השיג שיעורי תגובה , אך היה כרוך בתופעות 30%- ל 20% שנעו בין לוואי קשות שגרמו לדחייה של הניתוח בעד מחצית מהמטופלים. לאור תוצאות אלה רווחה האמונה שאין ערך משמעותי לטיפול קדם-ניתוחי בשילוב של אימונותרפיה ]. ההצלחות פורצות הדרך 8[ וכימותרפיה בעשור האחרון בתחום מעכבי נקודות הבקרה Immune checkpoint האימונותרפיים ( ) גרמו לחשיבה מחודשת בנושא, inhibitors והובילו למחקרים נוספים בעניין טיפול קדם- ניתוחי לחולי מלנומה. אחד מהניסיונות הראשונים היה מחקר ) feasibility , שבדק את ההיתכנות ( OPACIN של טיפול משולב באיפילימומאב וניבולומאב לפני ניתוח בהשוואה לטיפול בתר-ניתוחי באותם תכשירים. תגובה לטיפול נרשמה מהמקרים, אך זו הייתה מלווה 80%- ב בתופעות לוואי שהצריכו הפסקת טיפול ]. בעקבות כך החל 9[ מהמטופלים 90%- ב הבודק Neo-Opacin מחקר קליני בשם שילובים ומינונים שונים של התכשירים

65