The Cleveland Clinic. Pediatría, Sabella, Camille

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Capítulo 33: Epilepsia y terapia anticonvulsiva

ducta (depresión, labilidad emocional o agresión) con el uso de este medicamento. La oxcarbazepina (OXC, Trileptal®) es un fármaco similar a la carbamazepina, pero con la ventaja de que no pasa por autoinducción. Es eficaz para el tratamiento de crisis par- ciales o con generalización secundaria. Es un profármaco que es convertido con rapidez en su derivado monohidroxi (MHD), del cual dependen principalmente los efectos anti- convulsivos. En general, se ha mostrado que se tolera bien, pero se asocia con mareos, fatiga, náusea y, rara vez, hipo- natremia (SIADH). En pacientes que presentan un exantema mientras reciben carbamazepina, solo 25 a 30% experimenta exantema cuando se cambia a oxcarbazepina. Es importante considerar que esta última es un inductor menos potente que la carbamazepina, la fenitoína o el fenobarbital, así que si se toma la decisión de cambiar a oxcarbazepina quizá sea necesario disminuir las dosis de medicamentos metaboliza- dos en el hígado administrados de manera concurrente a fin de prevenir toxicidad. El perampanel es un antagonista no competitivo del receptor de AMPA glutamato, con una vida media prolon- gada de 105 horas. Se usa como un tratamiento adjunto contra crisis tónico-clónicas generalizadas y convulsiones de inicio focal; los efectos adversos son somnolencia, mareos, cefalea, fatiga y ataxia, y en 20% de los pacientes causa agre- sión y hostilidad. La fenitoína/fosfenitoína (PHT, Dilantin/Cerebyx®) es efi- caz contra crisis parciales o tónico-clónicas generalizadas, es económica y tiene una vida media prolongada; es factible administrarla 1 o 2 veces al día. Se han observado efectos secundarios estéticos, como hirsutismo e hipertrofia de las encías, así como efectos cognitivos sutiles. La dosis inicial promedio es de 4 a 8 mg/kg por día o 300 mg/día para adul- tos. Si es necesario para obtener una concentración sérica inmediata en el rango terapéutico habitual (10 a 20 mg/L) una opción es efectuar carga intravenosa usando fenitoína o fosfenitoína. La fosfenitoína es un profármaco de la feni- toína que no se asocia con la irritación venosa extrema (incluso infiltración) que se presenta comúnmente con la fenitoína por vía intravenosa. Se prefiere para pacientes con acceso intravenoso inadecuado o con convulsiones no con- troladas, prolongadas o repetitivas. El fenobarbital (PB) es eficaz en el tratamiento de crisis par- ciales o tónico-clónicas generalizadas. Es económico, tiene una vida media prolongada y es factible tomarlo una vez al día. Es seguro en lo que se refiere a la función renal, hepática y de la médula ósea, pero un efecto secundario común es la sedación o la cognición alterada; algunos niños muestran hiperactividad o irritabilidad significativas. Debido a estos efectos adversos, rara vez es la mejor opción inicial fuera del grupo de edad de recién nacido y de la lactancia. Debido a la vida media prolongada es importante esperar al menos dos semanas antes de empezar a evaluar su eficacia y dosi- ficación inicial. Una concentración sérica dentro del rango terapéutico habitual (15 a 40 mg/L) se obtiene con rapidez con carga intravenosa, pero el efecto secundario inevitable es la somnolencia. La primidona (PRM, Mysoline®) es un fármaco interesante porque se metaboliza en el organismo en otras sustancias

activas, entre ellas fenobarbital, por ende, es importante vigilar la concentración sérica de fenobarbital. La primidona es eficaz contra crisis parciales y tónico-clónicas generali- zadas. La principal desventaja son los efectos secundarios cognitivos. La rufinamida (RFN, Banzel®) está aprobada para niños de cuatro años o mayores con diagnóstico de síndrome de Lennox-Gastaut. Los efectos secundarios comunes son acor- tamiento del segmento QT, agresión, ansiedad, mareos, fatiga, cefalea y somnolencia, relacionados con la dosis. El estiripentol se considera si los AED de primera línea para síndrome de Dravet (como el ácido valproico o el cloba- zam) son ineficaces, sin embargo aún no ha sido aprobado por la FDA; en Estados Unidos se adquiere por medio de una solicitud de nuevo fármaco de investigación (IND, investiga- tional new drug ) a la FDA. La tiagabina (TGB, Gabitril®) es eficaz para convulsiones de inicio parcial. Hay datos piloto que sugieren su eficacia para espasmos infantiles, porque aumenta la concentración de GABA en el cerebro de una manera similar a la vigaba- trina. Los efectos secundarios de este medicamento son somnolencia, mareos, temblor, nerviosismo e irritabilidad; rara vez también da lugar a estado epiléptico no convulsivo. El topiramato (TPM, Topamax®) es eficaz en las convulsio- nes tanto parciales como generalizadas. Si bien se considera muy eficaz, hay preocupación respecto a sus efectos secun- darios cognitivos, a saber, ralentización psicomotora, difi- cultades de la memoria, confusión y sedación; tales efectos son menores cuando el medicamento se titula lentamente. El topiramato también se ha asociado con pérdida de peso y parestesias; en raras circunstancias se forman cálculos rena- les y ocurre glaucoma reversible. Si se sospechan estos efec- tos secundarios lo mejor es suspenderlo. El valproato (VPA, Depakene®, Depakote®) quizá sea la mejor opción inicial para algunas formas de epilepsia gene- ralizada primaria, como epilepsia de la niñez con crisis de ausencia y tónico-clónicas generalizadas primarias. También muestra cierta eficacia contra crisis parciales, pero esto no se ha comprobado del todo. Una ventaja importante es la ausencia de efectos cognitivos del valproato. Sus desventajas son su vida media relativamente breve y asociación con: ■■ Cambios estéticos (aumento de peso y pérdida de pelo). ■■ Enfermedad de ovario poliquístico. ■■ Pancreatitis. ■■ Hepatotoxicidad rara pero grave. Se ha encontrado que la hepatotoxicidad idiopática es más común en pacientes que reciben politerapia y en meno- res de dos años de edad. Durante el tratamiento deben efec- tuarse periódicamente pruebas de función hepática y pruebas hematológicas .

La vigabatrina (VGB, Sabril®) fue aprobada en 2009 por la FDA para el tratamiento de espasmos infantiles. También es útil como tratamiento adjunto en niños para crisis par- ciales complejas resistentes. Se encuentra disponible en Estados Unidos bajo un programa de distribución restrin- gida especial que requiere que las farmacias y los médicos que extienden la prescripción estén registrados en el pro- grama, y que el medicamento solo se surta a los pacientes AMPLE