The Cleveland Clinic. Pediatría, Sabella, Camille

THE CLEVELAND CL INIC

Editores: Camille Sabella Robert J. Cunningham III

Revisión integral para la certificación PEDIATRÍA

5. a edición AMPLE

The Cleveland Clinic Pediatría Revisión integral para la certificación

QUINTA EDICIÓN

AMPLE

The Cleveland Clinic Pediatría Revisión integral para la certificación QUINTA EDICIÓN

CAMILLE SABELLA, MD

Associate Professor of Pediatrics Director, Center for Pediatric Infectious Diseases Vice Chair for Education, Pediatric Institute Cleveland Clinic Children’s Cleveland, Ohio

ROBERT J. CUNNINGHAM III, MD Professor of Pediatrics, CWRU School of Medicine Vice Chairman, Department of Pediatric Medicine Division Chief, Pediatric Nephrology & Hypertension University Hospitals Rainbow Babies & Children’s Hospital Cleveland, Ohio AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Capítulos 1-22, 31-32, 42-52, 59-67 Dra. Ana Elena Limón Rojas Directora Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX Capítulos 23-30, 33-38, 53-58, 68-69 Dra. Xóchitl Ramírez Machuca Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX - PICACHO Encargada del Servicio de Terapia Intensiva Pediátrica Especialista en Terapia Intensiva Pediátrica

Capítulos 39-41, 70-72 Dra. Patricia Borjas Ale Pediatra intensivista, Hospitales Star Médica

Traducción Dr. Bernardo Rivera Muñoz Médico Cirujano Dr. Héctor Raúl Planas González Médico Cirujano

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Karen Estrada Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: M&N Medical Solutrad, S.A de C. V. Maquetación: M&N Medical Solutrad, S.A de C. V. Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo Impresión: C&C Offset-China/ Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17033-38-5 Depósito legal: M-31607-2017 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Cleveland Clinic Intensive Review of Pediatrics de Camille Sabella y Robert J. Cunningham III, 5.ª edición, publicada por Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-4513-4 AMPLE Copyright © 2017 Wolters Kluwer

La presente edición está dedicada a nuestros residentes y estudiantes, quienes nos inspiran con su compromiso con la búsqueda del conocimiento. También dedicamos esta edición a todas las personas que asistieron en el pasado al Cleveland Clinic Pediatric Board Review Course , por permitirnos compartir nuestra pasión.

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Colaboradores

ELUMALAI APPACHI, MBBS   Division of Pediatric Critical Care, Baylor College of Medicine, Chief, Division of Critical Care, Children’s Hospital of San Antonio, San Antonio, Texas PETER F. AZIZ, MD, FHRS   Pediatric Electrophysiologist, Department of Pediatric Cardiology, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio LALEH A. BEDOCS, DO, FAAD   Private Practice, Avon, Ohio ROBERT J. CUNNINGHAM III, MD   Professor of Pediatrics, CWRU School of Medicine, Vice Chairman, Department of Pediatric Medicine, Division Chief, Pediatric Nephrology and Hypertension, University Hospitals Rainbow Babies & Children’s Hospital, Cleveland, Ohio KSHAMA DAPHTARY, MD, MBI   Clinical Assistant Professor, Department of Pediatrics, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University, Program Director, Department of Pediatric Critical Care, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio MARK H. DEIS, MD   Partner, Pediatric Associates, PSC, Crestview Hills, Kentucky ARON FLAGG, MD   Departments of Pediatric Hematology, Oncology and Blood and Marrow Transplantation, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio SCOTT A. FRANCY, MD   Department of Pediatrics, Richard E. Jacobs Health Center, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio NEIL R. FRIEDMAN, MBChB   Director, Center for Pediatric Neurosciences, Neurological Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio L. KATE GOWANS, MD   Assistant Professor, Department of Pediatrics, Oakland University William Beaumont School Medicine, Rochester, Michigan, Section Head, Department of Pediatric Hematology/Oncology, Beaumont Children’s, Royal Oak, Michigan AJAY GUPTA, MD   Associate Professor, Department of Neurology, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Head, Section of Pediatric Epilepsy, Epilepsy Center, Neurological Institute, Cleveland, Ohio

ANZAR HAIDER, MD   Center for Pediatric Endocrinology, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio MARTIN G. HELLMAN, MD   Clinical Assistant Professor, Department of Pediatrics, University of Pittsburgh, Emergency Medicine Attending, Department of Emergency Medicine, Children’s Hospital of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania VERA F. HUPERTZ, MD   Medical Director, Pediatric Transplant Hepatology, Department of Pediatric Gastroenterology and Hepatology, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio VERONICA P. ISSAC, MD   Department of General Pediatrics and Adolescent Medicine, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio BARBARA KAPLAN, MD   Department of Pediatric Gastroenterology, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio MARSHA H. KAY, MD  Chair, Department of Pediatric Gastroenterology, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio THOMAS E. KUIVILA, MD   Clinical Assistant Professor, Surgery, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio DEEPAK K. LACHHWANI, MD   Consultant, Neurology, Chief of Neurology, Cleveland Clinic Abu Dhabi, Abu Dhabi, United Arab Emirates S. JULIE-ANN LLOYD, MD, PhD   Resident, Department of Surgery, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Resident, Department of General Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio LORI MAHAJAN, MD   Department of Pediatric Gastroenterology, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio ALTON L. MELTON JR, MD   Director, Center for Pediatric Allergy, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio SUDESHNA MITRA, MD   Center for Pediatric Neurosciences, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

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viii       Colaboradores

DANIEL J. MURPHY JR, MD   Professor, Department of Pediatrics (Cardiology), Stanford University, Section Head, Cardiology Clinic, Lucile Packard Children’s Hospital Stanford, Palo Alto, California VELMA L. PASCHALL, MD   Staff Physician, Center for Pediatric Allergy, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio ATHAR M. QURESHI, MD, FSCAI, FAAP   Associate Professor of Pediatrics, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Associate Director, CE Mullins Cardiac Catheterization Laboratories, The Lillie Frank Abercombie Section of Cardiology, Texas Children’s Hospital, Houston, Texas KADAKKAL R. RADHAKRISHNAN, MD, MPCP (UK), MRCPCH, FAAP, DCN, MD(PEDS)   Assistant Professor of Pediatrics, Department of Pediatric Gastroenterology, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University, Pediatric Hepatologist and Gastroenterologist, Department of Pediatric Gastroenterology, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio NOUHAD RAISSOUNI, MD    Center for Pediatric Endocrinology, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio SAMIYA RAZVI, MD, DCH   Pediatric Pulmonologist, Department of Pediatrics, Apollo Hospital, Jubilee Hills, Hyderabad, Telangana, India RICARDO J. RODRIGUEZ, MD   Associate Professor of Pediatrics, Department of Pediatrics, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Staff Neonatologist, Department of Neonatology—Pediatrics, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio DOUGLAS G. ROGERS, MD   Clinical Assistant Professor, Department of Pediatrics, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University, Center for Pediatric Endocrinology, Cleveland, Ohio ELLEN S. ROME, MD, MPH   Professor of Pediatrics, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case, Cleveland, Ohio, Head, Center for Adolescent Medicine, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio

JONATHAN H. ROSS, MD   Professor of Urology and Pediatrics, Cleveland, Ohio, Chief of Pediatric Urology, Department of Urology, University Hospitals Rainbow Babies and Children’s Hospital, Cleveland, Ohio CAMILLE SABELLA, MD   Associate Professor of Pediatrics, Director, Center for Pediatric Infectious Diseases, Vice Chair for Education, Pediatric Institute, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio FEDERICO G. SEIFARTH, MD, FAAP, FACS   Department of Pediatric Surgery, Kalispell Regional Medical Center, Kalispell, Montana GEORGE E. TILLER, MD, PHD   Regional Chief, Department of Genetics, Southern California Permanente Medical Group, Los Angeles, California ELIAS I. TRABOULSI, MD   Professor, Department of Ophthalmology, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University, Chair, Department of Pediatric Ophthalmology, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio KAREN S. VARGO, MD   Clinical Assistant Professor, Department of Pediatrics, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio NICOLA M. VOGEL, MD   Allergist, Core Physicians Allergy and Immunology, Epping, New Hampshire MICHELE WALSH, MD   Assistant Professor, Department of Pediatrics, Vanderbilt University, Medical Director, Pediatric Emergency Medicine, Division of Pediatric Emergency Medicine, Monroe Carell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt, Nashville, Tennessee

ELAINE WYLLIE, MD   Professor, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Neurologist and Epilepsy Specialist, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio NATALIE K. YEANEY, MD   Department of Neonatology, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio ANDREW S. ZEFT, MD   Director, Center for Pediatric Rheumatology, Cleveland Clinic Children’s, Cleveland, Ohio AMPLE

Prefacio

revisión intensiva de temas esenciales como preparación para la certificación, es importante señalar que el material presentado no necesariamente es indicativo de la frecuen- cia de problemas que un médico pediatra encuentra en su práctica. Los exámenes de certificación rara vez incluyen temas cuyo diagnóstico o manejo son controvertidos y no hemos intentado cubrir, en forma extensa, áreas que están a debate. El enfoque se centra en temas bien establecidos que representan conocimientos fundamentales. En esta quinta edición se han ampliado las preguntas de revisión al final de cada capítulo y un nuevo capítulo de “Simulación del examen de certificación” se suma a los dos capítulos de temas diversos al final del libro. Estamos en deuda con los muchos colaboradores de este libro que han aportado su experiencia, amor al cuidado de pacientes y compromiso infinito con la revisión del Consejo y con este texto. Su compromiso con la educación y con esta misión es toda una inspiración. Han ayudado a hacer de la Cleveland Clinic Annual Pediatric Board Review un recurso esencial para médicos en preparación para el examen de certificación y para médicos de atención pri- maria que buscan actualizar sus conocimientos. Confiamos en que encontrarán en este libro un recurso valioso durante su preparación para la certificación o recertificación.

Al igual que en ediciones anteriores, la quinta edición de The Cleveland Clinic. Pediatría. Revisión integral para la certi- ficación presenta una compilación de los temas pediátricos revisados en la Cleveland Clinic Annual Pediatric Board Review, que tuvimos el honor y el privilegio de dirigir durante los últimos 22 años. El propósito de este libro, como el de la revisión del Consejo, es proporcionar mate- rial pediátrico fundamental en un formato propicio para la revisión del Consejo y la preparación para la certificación. Estamos seguros de que esta obra constituye una excelente herramienta para quienes buscan certificación del Consejo primaria en pediatría, así como para médicos que buscan recertificación del Consejo. Todos los capítulos contienen preguntas de revisión para reforzar la comprensión del lector de conceptos impor- tantes cubiertos en el texto. Además de capítulos temáticos, hemos incorporado capítulos de “Simulación del examen de certificación”, conformados por preguntas que abordan una subespecialidad específica, junto con una explicación detallada de la lógica para las respuestas. Todo ello permite al lector: ■■ Evaluar sus fortalezas y debilidades ■■ Revisar conceptos importantes de una manera eficiente ■■ Adquirir experiencia con preguntas de opción múltiple Dado que la misión de este libro es proporcionar una

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Contenido

12 Proteinuria y hematuria 108 Robert J. Cunningham III 13 Hipertensión, obesidad, diabetes mellitus tipo 2 e hiperlipidemia 116 Robert J. Cunningham III 14 Simulación del examen de certificación: Problemas acidobásicos y complejos de líquidos y electrolitos 123 Robert J. Cunningham III 15 Simulación del examen de certificación: Nefrología 131 Robert J. Cunningham III

Colaboradores vii Prefacio ix

PARTE I: PEDIATRÍA GENERAL 1

1 Dermatología pediátrica 1 Laleh A. Bedocs 2 Inmunizaciones 15 Camille Sabella 3 Simulación del examen de certificación: Pediatría general 28 Scott A. Francy

PARTE II: GASTROENTEROLOGÍA PEDIÁTRICA 39 4 Dolor abdominal 39 Barbara Kaplan 5 Enfermedad inflamatoria intestinal 50 Lori Mahajan 6 Hepatitis viral 59 Marsha H. Kay 7 Cuerpos extraños e ingesta de cáusticos 71 Lori Mahajan 8 Ictericia y enfermedad hepática neonatales 80 Vera F. Hupertz 9 Enfermedades comunes de la mucosa y luz gastrointestinales 88 Kadakkal R. Radhakrishnan 10 Simulación del examen de certificación: Gastroenterología 93 Lori Mahajan AMPLE PARTE III: NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA 101 PARTE IV: ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA 139 16 Enfermedades suprarrenales 139 Anzar Haider 17 Enfermedad tiroidea 146 Douglas G. Rogers 18 Metabolismo del calcio y fósforo 152 Robert J. Cunningham III 19 Estatura corta y terapia con hormona del crecimiento 158 Nouhad Raissouni 20 Simulación del examen de certificación: Endocrinología 165 Elumalai Appachi PARTE V: NEONATOLOGÍA 173 21 Enfermedades respiratorias del recién nacido 173 Ricardo J. Rodriguez 22 Sepsis neonatal e infecciones congénitas 183 Camille Sabella 23 Simulación del examen de certificación: Neonatología 196 Natalie K. Yeaney 11 Líquidos y electrolitos 101 Robert J. Cunningham III

xii       Contenido

PARTE VI: CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA 203

PARTE IX: PEDIATRÍA DEL DESARROLLO 331

24 Reconocimiento de enfermedades cardiovasculares 203 Daniel J. Murphy Jr 25 Cardiopatía congénita 211 Athar M. Qureshi 26 Cardiopatía adquirida 219 Daniel J. Murphy Jr 27 Alteraciones de la frecuencia y el ritmo cardiaco 226 Peter F. Aziz 28 Simulación del examen de certificación: PARTE VII: ALERGIA Y NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICAS 243 29 Enfermedades alérgicas 243 Alton L. Melton Jr 30 Asma 249 Velma L. Paschall 31 Simulación del examen de certificación: Enfermedades de las vías respiratorias y pulmonares 264 Samiya Razvi 32 Simulación del examen de certificación: Alergia e inmunología 279 Nicola M. Vogel y Alton L. Melton Jr 33 Epilepsia y terapia anticonvulsiva 287 Deepak K. Lachhwani y Elaine Wyllie 34 Padecimientos paroxísticos no epilépticos en niños 298 Ajay Gupta y Elaine Wyllie 35 Síndromes neurocutáneos 307 George E. Tiller 36 Enfermedades neuromusculares: distrofias musculares y miopatías congénitas 315 Neil R. Friedman 37 Simulación del examen de certificación: Neurología 324 Sudeshna Mitra Cardiología 236 Daniel J. Murphy Jr

38 Crecimiento y desarrollo del niño normal 331 Mark H. Deis 39 Discapacidades del desarrollo 340 Mark H. Deis 40 Simulación del examen de certificación: Desarrollo 357 Mark H. Deis PARTE X: ENFERMEDADES GENÉTICAS Y METABÓLICAS 367 41 Errores congénitos del metabolismo 367 George E. Tiller 42 Síndromes de dismorfismo 376 George E. Tiller 43 Anormalidades cromosómicas 386 George E. Tiller 44 Simulación del examen de certificación: Enfermedades genéticas y metabólicas 393 Sudeshna Mitra

PARTE XI: MEDICINA DEL ADOLESCENTE 399

PARTE VIII: NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA 287 49 Enfermedades de inmunodeficiencia hereditarias 433 Alton L. Melton Jr AMPLE 45 Desarrollo del adolescente y estadificación de Tanner 399 Veronica P. Issac 46 Enfermedades de transmisión sexual 406 Ellen S. Rome 47 Amenorrea 418 Karen S. Vargo 48 Simulación del examen de certificación: Medicina del adolescente 428 Veronica P. Issac y Camille Sabella PARTE XII: ENFERMEDADES PEDIÁTRICAS INFECCIOSAS E INMUNOLOGÍA 433

Contenido       xiii

50 Enfermedades infecciosas, parte I 440 Camille Sabella 51 Enfermedades infecciosas, parte II 456 Camille Sabella 52 Enfermedades infecciosas, parte III 466 Camille Sabella 53 Simulación del examen de certificación: Enfermedades infecciosas 475 Camille Sabella PARTE XIII: REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA 493 54 Enfermedades reumáticas 493 Andrew S. Zeft 55 Simulación del examen de certificación: Reumatología pediátrica 507 Andrew S. Zeft L. Kate Gowans 57 Hemoglobinopatías 522 Aron Flagg 58 Signos clínicos y factores para el pronóstico en cánceres pediátricos comunes 533 Aron Flagg 59 Enfermedades hemorrágicas 547 L. Kate Gowans 60 Simulación del examen de certificación: Hematología-oncología 555 L. Kate Gowans PARTE XIV: HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA PEDIÁTRICAS 513 56 Anemia 513

62 Urgencias musculoesqueléticas 571 Martin G. Hellman 63 Traumatología pediátrica 578 Michele Walsh 64 Simulación del examen de certificación: Cuidados intensivos en pediatría 584 Kshama Daphtary

PARTE XVI: CIRUGÍA PEDIÁTRICA 593

65 Simulación del examen de certificación: Problemas frecuentes en la cirugía pediátrica 593 S. Julie-Ann Lloyd y Federico G. Seifarth 66 Ortopedia para pediatras 603 Thomas E. Kuivila 67 Simulación del examen de certificación: Medicina del deporte 613 Scott A. Francy 68 Urología para el pediatra 618 Jonathan H. Ross 69 Perspectiva general de oftalmología 629 Elias I. Traboulsi

PARTE XVII: SIMULACIÓN DEL EXAMEN DE CERTIFICACIÓN 637

PARTE XV: URGENCIAS PEDIÁTRICAS Y CUIDADO CRÍTICO 563 Índice  671 AMPLE 61 Ingestiones e intoxicaciones 563 Elumalai Appachi 70 Simulación del examen de certificación: Temas diversos 637 Elumalai Appachi 71 Simulación del examen de certificación: Temas diversos II 646 Elumalai Appachi 72 Simulación del examen de certificación: Temas diversos III 657 Robert J. Cunningham III y Camille Sabella

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QUINTA EDICIÓN

AMPLE

Parte VIII: Neurología pediátrica

Capítulo 33 Epilepsia y terapia anticonvulsiva

Deepak K. Lachhwani y Elaine Wyllie

La epilepsia es una enfermedad común que afecta alrede- dor de 2% de la población estadounidense. En cada pacien- te es fundamental determinar dos tipos de diagnóstico: el tipo de convulsión y el síndrome de epilepsia . El diagnóstico de síndrome de epilepsia se basa en el tipo de convulsión y en otras características, como causas, examen neurológico, edad de inicio y los resultados de la electroencefalografía (EEG) y de los estudios de neuroimágenes. Por ende, el diagnóstico es una herramienta más poderosa que el tipo de convulsión solo para el tratamiento y el pronóstico. Las modalidades de tratamiento comprenden medicación antiepiléptica, dieta cetogénica, estimulación del nervio vago e intervención quirúrgica para epilepsia. Las causas más comunes varían con la edad. La asfixia neo- natal, las malformaciones congénitas y los padecimientos metabólicos hereditarios tienden a manifestarse con convul- siones durante la lactancia y en etapas tempranas de la niñez; el traumatismo y las neoplasias son importantes durante la niñez, la adolescencia y la adultez, y los fenómenos adversos vasculares son una causa común de convulsiones en etapas más avanzadas de la vida. Las epilepsias idiopáticas empie- zan más a menudo durante la niñez y la adolescencia, y se cree que representan enfermedades genéticas que se mani- fiestan solo como convulsiones. Con la excepción del sín- drome idiopático de epilepsia focal benigna de la niñez, los pacientes de cualquier edad con crisis parciales o una anor- malidad focal indicada en el EEG deben evaluarse respecto a la posibilidad de una lesión estructural cerebral. Las imáge- nes de resonancia magnética (MRI, magnetic resonance ima- ging ) constituyen la mejor prueba en estas circunstancias. ETIOLOGÍA CLASIFICACIÓN DE LAS CONVULSIONES AMPLE En esta clasificación, la división primaria de las convulsio- nes es entre tipos de crisis parciales y generalizadas. Las crisis parciales tienen una actividad eléctrica anormal en el EEG localizada a un área limitada de la corteza cerebral en un hemisferio, mientras que las crisis generalizadas empiezan de manera difusa. Las crisis parciales llegan a evolucionar hacia crisis con generalización secundaria cuando las descargas epileptiformes empiezan en un lado del cerebro y se disemi- nan para afectar ambos hemisferios. Las crisis parciales se subdividen en simples o comple- jas con base en la preservación del conocimiento durante el evento. Las crisis parciales complejas comprenden deterioro del conocimiento, definido por amnesia, no así las crisis par- ciales simples . Cuando esta última tiene presentación senso- rial, se llama un aura; si se presenta con sacudidas focales de una extremidad o un lado de la cara se llaman crisis motoras focales; y cuando la actividad motora se mueve de manera secuencial por grupos de músculos, debe decirse que tiene un avance jacksoniano. El paciente permanece despierto y consciente de principio a fin de la crisis, incluso si carece de capacidad de respuesta durante el evento debido a afección motora de la cara y la garganta, o como consecuencia de estí- mulos sensoriales fuertes que generan distracción. Incluso en presencia de estas características, los pacientes con crisis parciales simples recordarán el evento ictal. Las crisis parciales complejas ( psicomotoras o automoto- ras), por definición, comprenden deterioro del conocimien- to con amnesia posictal. En ocasiones están precedidas por una crisis parcial simple, como un aura, que el paciente recuerda después, pero durante la crisis parcial compleja, el paciente tiene alteración del conocimiento y capacidad de respuesta alterada. La mayoría de los pacientes con crisis par- ciales complejas también tienen automatismos, es decir, acti- vidad motora estereotipada, repetitiva y parcialmente con un propósito. Los automatismos son gesticulaciones (incluso manipulación de objetos cercanos o asimiento de ropa o de sábanas), alimentarios (masticación, deglución o chasquido de los labios), mímicos (con expresiones faciales que sugie- ren una emoción, como temor), verbales (gritos, risa o habla repetitiva) o ambulatorios (caminar o correr). Las crisis par- En todo este capítulo, la terminología es la del sistema de cla- sificación actual de la International League Against Epilepsy.

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Parte VIII: Neurología pediátrica

ciales complejas también comprenden pérdida de la postura o movimientos anormales de la cara o las extremidades, o fenómenos del sistema nervioso autónomo. Posteriormente en ocasiones se observa confusión posictal durante minutos a horas, lo que representa una característica importante que distingue entre crisis parciales complejas y crisis de ausencia generalizadas. Las crisis generalizadas comprenden una amplia varie- dad de tipos clínicos. Las crisis tónico-clónicas generalizadas o convulsiones de gran mal comprenden varias fases: una fase tónica, con pérdida repentina del conocimiento, caída, grito involuntario, rigidez muscular y patrón de respiración alterado; una fase clónica (con espasmos musculares rítmi- cos y sacudidas de las extremidades), posible mordedura de los carrillos o la lengua con sangrado, salivación espumosa, respiración irregular con posible cianosis e incontinencia urinaria o fecal, y una fase posictal, con hiperventilación profunda y regreso gradual del conocimiento al cabo de varios minutos. Durante el evento a veces hay vómito o pér- dida del control de esfínteres del intestino o de la vejiga, y después, hay confusión o somnolencia temporal. Las crisis tónico-clónicas generalizadas primarias no van precedidas por una crisis parcial simple o compleja. Las crisis de ausencia generalizadas (ataques de pequeño mal ) carecen de aviso o aura; comprenden interrupción de la actividad con pérdida del conocimiento y amnesia, y no hay confusión posictal. Los ataques son breves; rara vez duran más de 20 segundos, y regularmente ocurren muchas veces al día en pacientes no tratados. Estas características son útiles para distinguir entre crisis de ausencia y parciales complejas. En presencia de crisis de ausencia más prolon- gadas, en ocasiones el paciente experimenta cierta pérdida del tono muscular, sacudidas mioclónicas sutiles o automa- tismos. Dado que los automatismos ocurren en crisis tanto de ausencia como parciales complejas, no deben usarse para

convulsión, sino también por la presencia de datos clíni- cos, electrográficos, radiográficos y patológicos similares. Mediante esta clasificación, ciertos tipos de epilepsia inclu- yen uno o más tipos diferentes de convulsiones. Las epilepsias tradicionalmente se categorizan de dos maneras básicas: por la causa, como idiopáticas (sin causa conocida) o sintomáticas (con una causa subyacente identi- ficada), y por el tipo de inicio de la convulsión, como rela- cionadas con localización (con convulsiones de inicio focal) o generalizadas (con convulsiones de inicio difuso). En pacientes con epilepsia idiopática , la estructura del cerebro y el examen neurológico son normales, en ocasiones hay un patrón familiar y una edad de inicio característica. Las epilepsias idiopáticas probablemente se deben a anormali- dades genéticas específicas. En pacientes con epilepsia quizá haya evidencia de traumatismo encefálico previo, enferme- dad metabólica, apoplejía, tumor sintomático u otro fenó- meno adverso cerebral; también se ha observado demencia, paresia o déficit sensoriales. En la epilepsia sintomática las convulsiones en ocasiones inician poco después de una lesión cerebral o se retrasan muchos años. Una forma de epilepsia generalizada, idiopática, es la epi- lepsia de ausencia de la niñez (pequeño mal) . Esta epilepsia por lo general empieza durante la edad escolar, comprende crisis de ausencia y tónico-clónicas generalizadas (hay con- vulsiones en ~50% de los casos), e incluye un trazo de EEG característico de descarga generalizada complejos de espiga y onda lenta de tres por segundo , generalizados en especial durante la hiperventilación . Es característico que haya buena respuesta a medicación, y las convulsiones por lo general remiten de manera espontánea antes del principio de la adultez. Las crisis de ausencia solas por lo general se controlan con la administración de etosuximida o valproato solo, pero el valproato es la opción preferida si también hay crisis tóni- co-clónicas generalizadas. El medicamento antiepiléptico más nuevo, lamotrigina, también ha sido eficaz en el trata- miento de epilepsia de ausencia de la niñez. Otra forma de epilepsia generalizada, idiopática, es la epilepsia mioclónica juvenil . Tiene inicio máximo durante la adolescencia, comprende convulsiones mioclónicas y tóni- co-clónicas generalizadas al despertarse, y en el EEG se regis- tran poliespigas generalizadas. Los pacientes regularmente tienen buena respuesta a la medicación, como valproato o benzodiazepinas, pero las convulsiones no remiten de manera espontánea y por lo general se necesita medicación de por vida. La epilepsia mioclónica juvenil despierta espe- cial interés desde el punto de vista científico porque es una de las primeras epilepsias en las cuales se ha identificado una anormalidad cromosómica. El valproato ha sido el mejor fármaco, pero las alternativas más nuevas son lamo- trigina y topiramato.

diferenciar los dos tipos de convulsiones. Otros tipos de crisis generalizadas son:

■■ Crisis mioclónicas : sacudidas repentinas y rápidas de las ex- tremidades, tronco o cabeza. ■■ Crisis atónicas ( acinéticas o astáticas ): crisis con pérdida repentina del tono muscular, caída de la cabeza o caída del paciente. ■■ Crisis convulsivas tónicas : contracción constante, más pro- longada, de grupos musculares. ■■ Espasmos infantiles : ocurren de manera seriada en grupos de un número que varía entre unas pocas o decenas de ellas en los lactantes afectados. ■■ Crisis de ausencia atípicas : ataques prolongados con mi- rada fija, a menudo con algunos fenómenos motores. En algunos pacientes ocurren dos o más tipos de estas convulsiones motoras menores juntas, a menudo en presencia de retraso mental. El síndrome de West es un síndrome epiléptico, ya sea idiopático o sintomático. Empieza durante el primer año de vida, el tipo de convulsión consta de espasmos infanti- les y el EEG muestra hipsarritmia. El retraso mental forma parte de la definición del síndrome de West, pero no todos los lactantes con espasmos infantiles e hipsarritmia tienen alteración del intelecto. Los espasmos infantiles son flexo- res (zalema, navaja de bolsillo o inclinación de la cabeza), extensores o mixtos (con componentes tanto flexores como AMPLE CLASIFICACIÓN DE LAS EPILEPSIAS La International League Against Epilepsy ha clasificado los síndromes de epilepsia y las convulsiones. Con esta cla- sificación se agrupa a los pacientes no solo por el tipo de

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Capítulo 33: Epilepsia y terapia anticonvulsiva

extensores). El tipo mixto es el más común. La agrupación de espasmos es característica, y debe sugerir este síndrome. Los espasmos regularmente ocurren cuando el lactante está despierto, al despertar o durante el periodo de somnolencia, justo antes de dormir. El síndrome de West es idiopático (40% de los casos) o sintomático. Las causas subyacentes son: eventos perinata- les como hipoxia-isquemia, infección, prematurez o hemo- rragia; enfermedades genéticas, como esclerosis tuberosa o síndrome de Aicardi; malformaciones del desarrollo corti- cal y errores innatos del metabolismo, como fenilcetonu- ria. Las pruebas importantes para identificar una causa son MRI; examen del ojo con dilatación de la pupila; evaluación cuidadosa de la piel del paciente y su familia con lámpara de Wood para buscar estigmas neurocutáneos, y evaluacio- nes metabólicas y genéticas. El EEG con video, la MRI de alta resolución y la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography ) son apropiados en casos resistentes a tratamiento para explorar la posibilidad de una anormalidad estructural focal, por ejemplo, una mal- formación focal del desarrollo cortical. Los pacientes con espasmos infantiles resistentes a tratamiento por lesiones estructurales focales en ocasiones son elegibles a interven- ción quirúrgica para corregir epilepsia. Las opciones de tratamiento médico para espasmos in- fantiles son hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adreno- corticotropic hormone ) por vía intramuscular, 20 a 60 U/día, o prednisona, 2 mg/kg por día, administrada durante seis semanas con disminución lenta y progresiva de la dosis des- pués de ese periodo. Otras opciones comprenden valproato o benzodiazepina. El pronóstico del síndrome de West es mejor cuando no hay una causa conocida. Glaze y colabo- radores (1988) reportaron que 38% de los lactantes con síndrome de West idiopático tuvo un resultado normal sin retraso mental, en comparación con solo 5% de aquellos con la forma sintomática. Entre los niños en ambos grupos, los espasmos infantiles remitieron o cambiaron a tipos diferen- tes de convulsiones hacia los 2 o 3 años de edad. Además, el patrón de electroencefalograma hipsarrítmico se resolvió o cambió a un patrón anormal diferente hacia los 5 o 6 años. El síndrome de Lennox-Gastaut es otro tipo de epilepsia generalizada ya sea idiopática o sintomática. El inicio ocurre durante la lactancia o la niñez y hay múltiples tipos de crisis generalizadas, incluso ataques atónicos o mioclónicos. Los pacientes tienen retraso mental y el EEG muestra complejos de espiga y onda lenta, lentos, generalizados y ralentización de fondo; también se ha observado un cuadro clínico simi- lar en niños con un cuadro EEG de ondas agudas multifo- cales desde cada hemisferio. Las causas posibles incluyen los mismos padecimientos que para el síndrome de West. Las convulsiones a menudo son resistentes a tratamiento y requieren dos o más fármacos. Es importante evitar la poli- farmacia siempre que sea posible, de modo que los pacientes tengan menos probabilidades de presentar déficits cogniti- vos adicionales originados por toxicidad farmacológica. La dieta cetogénica o la estimulación del nervio vago suele ser útil en pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut y otros tipos de epilepsia resistente a tratamiento. La epilepsia focal benigna con espigas centro-temporales es un tipo común de epilepsia idiopática, relacionada con loca-

lización. Esta epilepsia regularmente empieza a los 4 a 12 años de edad, con inicio máximo entre los 8 y 10 años, y comprende convulsiones motoras parciales poco frecuentes de la cara y el brazo, o crisis tónico-clónicas generalizadas nocturnas (80% de los pacientes solo tiene convulsiones nocturnas). El EEG muestra ondas agudas centro-tempora- les que tienen una forma característica, y activación notoria durante el sueño. En estos niños, la estructura del cerebro y el examen neurológico generalmente son normales; estos pacientes por lo general tienen buena respuesta a antiepi- lépticos, como carbamazepina o gabapentina, sin embargo, casi nunca se necesita medicación. Es importante identificar este síndrome, porque si un niño reúne todas las característi- cas de este grupo de pacientes es posible asegurar a la familia que habrá remisión espontánea de las convulsiones hacia los 16 años de edad. La epilepsia del lóbulo temporal es una forma de epilep- sia sintomática relacionada con localización. Por lo gene- ral empieza en la edad escolar o durante la adolescencia, aunque se le ha observado en etapas más tempranas. Las convulsiones son parciales complejas con automatismos y el EEG muestra ondas agudas en el lóbulo temporal. En algunos casos, las convulsiones son intratables pese a trata- miento con dosis toleradas máximas de antiepilépticos. La tasa de remisión espontánea es baja. Es crucial excluir una lesión estructural (p. ej., tumor, malformación del desarro- llo cortical o esclerosis del hipocampo) al efectuar una MRI. Se ha mostrado que muchos antiepilépticos tradicionales y más nuevos son eficaces contra crisis parciales en la epilep- sia temporal o extratemporal; la carbamazepina se considera una opción de primera línea. Los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal resistente a tratamiento quizá sean candi- datos favorables para intervención quirúrgica para epilepsia. La epilepsia extratemporal es otra forma de epilepsia relacio- nada con localización, sintomática; se han observado crisis parciales simples o complejas, con síntomas que reflejan el origen del inicio, a saber, desde las regiones frontal, parietal u occipital. La epilepsia extratemporal es similar a la epilep- sia del lóbulo temporal en la edad de inicio, el pronóstico y posibilidad de una lesión estructural.

CRISIS FEBRILES Datos clínicos Una crisis febril simple se define como una convulsión genera- lizada que dura 15 minutos, ocurre solo una vez en 24 horas, en un niño febril sin una infección intracraneal . Si bien estric- tamente no es un síndrome de epilepsia, esta es la convul- sión más común que afecta a niños de seis meses a cinco años de edad. Se estima que alrededor de 3% de los niños experimenta una crisis febril en algún momento. La convul- sión ocurre al principio de la fiebre debida a una infección viral autolimitada de las vías respiratorias superiores o gas- trointestinal (GI). En un estudio reciente se especificaron las cepas virales asociadas con crisis febriles prolongadas, y se encontró infección por virus del herpes humano 6B (HHV6, human herpes virus 6 ) en 30% de los pacientes con estado epiléptico febril. Empero, no se recomienda el uso sistemá- AMPLE

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que codifica para la subunidad β -1 de un canal de sodio; mutación en el gen SCN1A (cromosoma 2q21-33) que codi- fica para la subunidad α -1 del canal de sodio; mutación en el gen GABRG2 (cromosoma 5q31-33) que codifica para la subunidad γ -2 en el sitio de unión a benzodiazepina del ácido γ -aminobutírico (GABA), y mutación del gen SCN2A que codifica para la subunidad α -2 de un canal de sodio (cro- mosoma 2q21-33). Es importante tener en cuenta que la mayoría de los niños con crisis febriles no tiene un ante- cedente familiar, y no se han recomendado pruebas gené- ticas sistemáticas. Otras investigaciones, como obtención de neuroimágenes con CT ( computed tomography ) o MRI en general, no están indicadas a menos que haya una sospe- cha de enfermedad neurológica aguda. El EEG tiene valor limitado y se reserva para el subgrupo de pacientes con estado epiléptico febril. La ralentización focal en el EEG en el transcurso de 72 horas luego de estado epiléptico febril quizá sea indicativo de lesión aguda del hipocampo. Tratamiento En general, solo es necesario implementar medidas de pri- meros auxilios y no se requiere intervención adicional para tratar crisis febriles; esto se basa en la naturaleza benigna de las crisis febriles y a la falta de fármacos eficaces para el tra- tamiento sin el riesgo inherente de algunos efectos adversos. De los antiepilépticos disponibles, hay datos sobre la fun- ción del fenobarbital, valproato, carbamazepina y fenitoína en el tratamiento diario. No se ha encontrado que la carbamazepina y la fenitoína sean eficaces en el control de recurrencias. No obstante, el fenobarbital y el ácido valproico son dos opciones que son eficaces en la reducción de la tasa de crisis febriles subsi- guientes cuando se usan como monoterapia. Los perfiles relativamente desfavorables de efectos adversos de estos dos fármacos hacen que se prefieran menos para la terapia diaria. La terapia intermitente con antipiréticos sin anticonvulsi- vos es ineficaz para prevenir crisis febriles. Se ha demostrado que una benzodiazepina, como el diazepam, al principio de la fiebre disminuye el riesgo y la duración de crisis febriles y es recomendable sobre todo para niños que tienen riesgo de estado epiléptico febril. Las desventajas potenciales son sedación y el riesgo de enmascarar los signos de una enfer- medad en evolución del sistema nervioso central (CNS, cen- tral nervous system ). Cuando se da asesoramiento a familias, es necesario reiterar que no hay evidencia para apoyar que : ■■ El tratamiento de las crisis febriles previene la aparición futura de epilepsia. ■■ Las crisis febriles simples causan algún daño estructural. ■■ Los niños con crisis febriles tienen riesgo de deterioro cognitivo.

tico de estudios virales por falta de implicaciones para el manejo clínico. En la mayoría de los niños estas convulsio- nes desaparecen hacia los seis años de edad y el pronóstico a largo plazo es bueno. El riesgo de epilepsia es bajo, y no se esperan efectos adversos sobre el desarrollo cognitivo. El único riesgo real es el de recurrencia de la crisis febril. Para niños menores de 12 meses en el momento en que experimentan su primera crisis febril, el riesgo de recurren- cia es de alrededor de 50%. Los mayores de 12 meses tienen un riesgo de 30% de un segundo evento. Después de dos crisis febriles, hay una probabilidad de 50% de al menos una recurrencia más. El riesgo de crisis febriles prolongadas o de estado epi- léptico febril también es muy bajo, y algunos factores de riesgo son edad joven, fiebre leve, duración más prolongada de fiebre no reconocida, sexo femenino, anormalidades del lóbulo temporal previamente reconocidas en la MRI y ante- cedente de crisis febril en un familiar de primer grado. El riesgo de epilepsia solo es un poco más alto en niños por lo demás jóvenes con crisis febriles atípicas, en com- paración con la población general. Hacia los siete años se espera que poco más de 1% de los niños con crisis febriles presente epilepsia; incluso después de múltiples crisis, el riesgo de epilepsia hacia los 25 años de edad solo aumenta 2.4%. Las crisis febriles prolongadas y el estado epiléptico febril se reconocen como factores de riesgo potenciales para epilepsia futura. Es evidente que esto se compara de manera favorable con el riesgo en la población general de 1% de presentar epilepsia. Epilepsia generalizada con crisis febriles Con poca frecuencia, los niños con crisis febriles en etapas tempranas de la vida manifiestan después otros tipos de con- vulsiones no provocadas; a tales pacientes se les describe co- mo con epilepsia generalizada con crisis febriles + (GEFS +, generalized epilepsy with febrile seizures +). Análisis cuidadosos de familias con múltiples individuos afectados han mejo- rado el entendimiento del espectro clínico de la GEFS +. Es un síndrome raro, que hasta ahora se ha descrito en al menos 21 árboles genealógicos familiares. En la forma más leve de GEFS +, las convulsiones asocia- das con fiebre llegan a persistir después de los seis años, solo para remitir hacia la mitad de la adolescencia. Otros feno- tipos son crisis febriles asociadas con tipos de convulsiones diferentes, incluso crisis de ausencia, convulsiones miocló- nicas, convulsiones atónicas o epilepsia astática mioclónica. Para una implicación pronóstica obvia, en un niño que se presenta con crisis febriles recurrentes, el dilema clínico es si tiene crisis febriles características o GEFS +. Mientras se dis- pone de pruebas diagnósticas más avanzadas, es necesario fundamentarse en el interrogatorio cuidadoso respecto a los antecedentes familiares. Si el antecedente familiar es suges- tivo de otros individuos con crisis febriles más allá del prin- cipio de la niñez, o crisis febriles junto con otros tipos de convulsiones, el síndrome de GEFS + entra en el diagnóstico diferencial. El GEFS + tiene un modo de herencia autosómico domi- nante. Hasta ahora, los factores genéticos descubiertos com- prenden: mutación del gen SCN1B (cromosoma 19q13.1)

TRATAMIENTO CON ANTIEPILÉPTICOS Una vez que se confirma el diagnóstico de epilepsia es nece- sario considerar ciertos factores para decidir si el tratamiento será con antiepilépticos, como el tipo de convulsión, la fre- cuencia de convulsiones, el momento en que aparecen, fac- AMPLE

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tores que predisponen la lesión si ocurriera una convulsión, así como consecuencias psicosociales y sociales de con- vulsiones adicionales. Tomada en conjunto, esta informa- ción debe sopesarse contra el riesgo de efectos adversos relacionados con medicación antiepiléptica. Si se elige este tratamiento, el siguiente paso es seleccionar un fármaco eficaz para el tipo de convulsión del paciente ( tabla 33-1 ). No todos los antiepilépticos están etiquetados para uso en pacientes pediátricos, y un número aún menor de éstos están etiquetados por la Food and Drug Administration (FDA) para uso en síndromes de epilepsia. Por consiguiente, en muchos casos, los antiepilépticos se usan para una indi- cación no incluida en la ficha técnica, con base en la eficacia demostrada en la práctica clínica. Cabe decir que el tratamiento de pacientes epilépticos pediátricos es en la misma proporción un arte y una cien- cia. Si bien hay ciertas dosis y concentraciones séricas que controlan las convulsiones sin efectos adversos o mínimos, estos valores no son universalmente óptimos para cada indi- viduo. En consecuencia, es útil pensar en la farmacoterapia antiepiléptica en términos de dosis recomendadas comunes y rangos terapéuticos habituales . Éstos sirven como rangos blanco iniciales y actúan como puntos de inicio razonables EFICACIA DE LOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS Tipo de convulsión Opciones iniciales Alternativas Parcial compleja (con generaliza- ción o sin ella) Carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina Felbamato, gabapen- TABLA 33-1 

para el tratamiento de la mayoría de los pacientes. En gene- ral, hay ciertos principios que es factible emplear cuando se inician antiepilépticos y al cambiar entre los mismos: ■■ La terapia se inicia en una dosis baja con un fármaco y poco a poco se aumenta hasta la dosis recomendada o hasta una concentración sérica en el extremo inferior del rango blanco. ■■ Si persisten las convulsiones, se aumenta la dosis según sea necesario hasta que las convulsiones cesen o haya efectos adversos, independientemente de la concentra- ción sérica. ■■ Si hay efectos adversos, se disminuye la dosis hasta la dosi- ficación tolerada máxima, se administra el medicamento con mayor frecuencia durante todo el día y se mantiene al paciente en observación durante al menos un mes. ■■ Si las convulsiones persisten a pesar de dosis toleradas máximas de un medicamento, se cambia a otro fármaco único. Esto se realiza aumentando lentamente la dosis del fármaco agregado hasta que se encuentre en una concen- tración terapéutica y después se elimina de manera gra- dual el primero. ■■ Si es posible la primera opción es la monoterapia; sin embargo, si intentos repetidos con monoterapia en dosis toleradas máximas han fracasado, está justificada la com- binación de dos fármacos. En circunstancias ideales, si se inicia politerapia es preciso intentar usar medicamentos con mecanismos de acción diferentes, potencial mínimo de interacción farmacológica y perfiles de efectos secun- darios disímiles. ■■ En pacientes en quienes fracasan dos o más medicamen- tos debido a que no fueron eficaces, se considera interven- ción quirúrgica para tratar epilepsia, la dieta cetogénica o la estimulación del nervio vago. ■■ Si por alguna razón estas opciones no son idóneas, y todos los regímenes razonables de uno o dos fármacos han fra- casado, se regresa al régimen más eficaz y mejor tolerado. Cuando se planea un programa de dosificación es impor- tante recordar la vida media habitual del medicamento. Quizá sea necesario que los fármacos con vida media pro- longada, como el fenobarbital (40 a 120 horas) o la feni- toína (10 a 30 horas), se administren solo 1 o 2 veces al día. Aquellos con vida media más corta, como la carbamazepina (8 a 25 horas), la primidona (6 a 12 horas) y el valproato (6 a 18 horas) necesitan administrarse 2 o 3 veces al día para sos- tener concentración sérica eficaz. Tal vez sea necesario admi- nistrar algunos fármacos más a menudo durante el día a fin de reducir efectos secundarios episódicos relacionados con la dosis, debido a concentración máxima, incluso si la vida media es bastante prolongada. De igual modo, los efectos adversos relacionados con concentración máxima también son más comunes con formas de dosificación de liberación inmediata, como jarabes y suspensiones; por tanto, quizá sea necesario administrarlos con mayor frecuencia que el mismo medicamento administrado como una tableta, cáp- sula o espolvoreado. Los lactantes y los niños de corta edad tienden a tener mayor depuración y vida media más breve de antiepilépticos y, así, la dosificación una vez al día rara vez es apropiada.

tina, levetiracetam, fenobarbital, primi- dona, fenitoína, tia- gabina, topiramato, zonisamida Felbamato, fenobar- bital, primidona, fenitoína, topira- mato, zonisamida Clonazepam, topira- mato, zonisamida

Tonico-clónica generalizada primaria

Lamotrigina, valproato

Ausencia AMPLE Etosuximida, lamotrigina, valproato Tónica, mioclónica o atónica Lamotrigina, valproato Clonazepam, felba- mato, fenobarbital, primidona, topira- mato, zonisamida Fenitoína, valproato Epilepsia focal benigna de la niñez Carbamazepina, gabapentina Espasmos infantiles ACTH, pred- nisona, piridoxina, vigabatrina Clonazepam, lamotri- gina, fenobarbital, primidona, tiaga- bina, topiramato, zonisamida Lamotrigina, topira- mato, zonisamida Epilepsia miocló- nica juvenil Valproato Síndrome de Felbamato, lamotri- gina, fenobarbital, piridoxina, topira- mato, zonisamida ACTH, hormona adrenocorticotrópica ( adrenocorticotropic hormone ). Lennox-Gastaut Clonazepam, valproato

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Tratamiento con antiepilépticos específicos La carbamazepina (CBZ, Carbatrol,® Tegretol®) suele ser la mejor opción inicial para crisis parciales simples o comple- jas, así como contra crisis tónico-clónicas generalizadas. A diferencia del fenobarbital y la fenitoína, en las dosis habi- tuales genera efectos adversos mínimos sobre la cognición. Las desventajas son una vidamedia breve y la falta de una pre- sentación intravenosa. Además, tiene un metabolito activo (carbamazepina-10,11-epóxido) que no se mide de manera sistemática. La acumulación de este metabolito en ocasiones causa toxicidad, incluso cuando la concentración de carba- mazepina es normal. Los efectos adversos son supresión de la médula ósea (con granulocitopenia) e hiponatremia debido a síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiuré- tica (SIADH, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone ). La dosis de carbamazepina debe aumentarse poco a poco a fin de evitar efectos secundarios relacionados con la dosis, como ataxia, diplopía y letargo. El clobazam (Onfi®) se aprobó en Estados Unidos en oc- tubre de 2011, como terapia adicional para convulsiones asociadas con el síndrome de Lennox-Gastaut; este fármaco se había usado ampliamente en más de 100 países durante varios años antes de su aprobación en ese país. Es una benzo- diazepina cuya acción se cree está mediada por incremento de la acción inhibitoria de GABA. Los efectos secundarios comunes son somnolencia, ataxia, mareos, nerviosismo, depresión del CNS o una conducta hiperactiva o agresiva paradójica, amnesia anterógrada, exantema por hipersensi- bilidad y aumento de peso. La eslicarbazepina se aprobó para comercialización en Estados Unidos en 2014, es familiar de tercera generación de la carbamazepina y de la oxcarbazepina y resulta eficaz contra convulsiones focales como coadyuvante o como mo- noterapia. Al igual que la oxcarbazepina, debe evitarse en pacientes con epilepsias generalizadas idiopáticas. Tienen ventajas en cuanto a tolerabilidad sobre la oxcarbazepina de liberación inmediata. La etosuximida (ESM, Zarontin®) en ocasiones representa un tratamiento inicial eficaz para crisis de ausencia en epi- lepsia de ausencia de la niñez, pero el valproato es más apro- piado si también hay crisis tónico-clónicas generalizadas. Las ventajas comprenden pocos efectos secundarios graves (rara supresión de la médula ósea) y vida media prolon- gada. Las desventajas son molestias gastrointestinales y una posibilidad de algunos efectos cognitivos. La ezogabina (Retigabine®) abre los canales de pota- sio, y tiene un espectro de eficacia estrecho, solo contra convulsiones de inicio focal. No interactúa de manera significativa con otros antiepilépticos (AED, anti-epileptic drugs ), con excepción de que aumenta 22% la depuración de lamotrigina. Los efectos adversos que no se generan en el CNS y se observan con casi todos los AED incluyen posi- ble aumento de peso, retención urinaria y, después de uso prolongado, una pigmentación azulada de la piel, las uñas y la retina — dicha pigmentación suele ser reversible tras suspender el fármaco — . Debido al perfil de efectos adver- sos, la ezogabina solo se usa cuando otras opciones han fracasado.

El felbamato (FBM, Felbatol®) tiene eficacia de amplio espectro contra crisis parciales, crisis tónico-clónicas con ge- neralización secundaria, y los múltiples tipos de crisis gene- ralizadas del síndrome de Lennox-Gastaut. El fármaco está libre de efectos adversos sobre la cognición y el estado de alerta. No obstante, la principal preocupación respecto al felba- mato es el riesgo de anemia aplásica o hepatotoxicidad mortal . Debido al riesgo de estas complicaciones, la FDA y el fabri- cante han recomendado que solo se use para convulsiones resistentes a tratamiento cuando los beneficios potenciales claramente superen el riesgo. Durante terapia con felba- mato se han recomendado pruebas de laboratorio de detec- ción (biometría hemática completa y pruebas de función hepática) cada dos semanas. El felbamato tiene muchas interacciones farmacológicas: disminuye la depuración de fenitoína, valproato y carbamazepina epóxido, mientras que su propia depuración es aumentada por la carbamazepina y la fenitoína, y disminuida por el valproato. La gabapentina (GBP, Neurontin®) es eficaz contra crisis tónico-clónicas con generalización secundaria. Tiene un per- fil de toxicidad bajo, con deterioro cognitivo mínimo. Los efectos adversos incluyen mareo, letargo y ataxia transitorios, y en dosis más altas quizá aumento de peso; algunos niños exhiben conductas agresivas paradójicas. La gabapentina no se une a proteínas plasmáticas y se excreta sin metabolizar por los riñones. Debido a estas características farmacoci- néticas favorables no hay interacciones farmacológicas y la gabapentina se usa como un medicamento añadido. La lamotrigina (LTG, Lamictal®) es eficaz contra crisis par- ciales o tónico-clónicas con generalización secundaria, crisis de ausencia, y tipos de crisis generalizadas, incluso las que se asocian con el síndrome de Lennox-Gastaut. Tiene un perfil de toxicidad bajo, con deterioro cognitivo mínimo. Los efec- tos adversos incluyen letargo, ataxia, cefalea y molestias gas- trointestinales, sin embargo, la principal preocupación con la lamotrigina es el exantema cutáneo , que llega a ser grave y se estima que ocurre en 1 de cada 100 niños. El riesgo de una reacción dermatológica grave ( síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica ) parece mayor si el paciente toma valproato o si la lamotrigina se introduce con rapidez; se ha demostrado que la titulación lenta del medicamento dis- minuye el riesgo de exantema. Si ocurre exantema en un paciente pediátrico, se recomienda suspender el medica- mento. El metabolismo hepático de este fármaco es afectado por otros medicamentos: es inducido por carbamazepina, fenitoína y fenobarbital e inhibido por el valproato; esto requiere que se usen programas de dosificación separados para empezar a tomarlo, dependiendo del medicamento an- tiepiléptico basal.

El levetiracetam (LEV, Keppra®) es eficaz en el tratamiento de crisis parciales o con generalización secundaria. Hay poca información respecto a su eficacia en otros tipos de convul- siones. El levetiracetam tiene la ventaja de que es posible introducirlo con rapidez sin efectos adversos importantes. No pasa por metabolismo hepático ni está significativa- mente unido a las proteínas plasmáticas; por ende, no inter- actúa con otros medicamentos. Aunque en general se tolera bien, llega a causar somnolencia, mareo, astenia o cefalea. También se han emitido informes de cambios de la con- AMPLE