The Cleveland Clinic. Pediatría, Sabella, Camille

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Parte VIII: Neurología pediátrica

inscritos (la información de contacto está disponible en el 1-800-45-SHARE). Con esta medicación debe entregarse una guía aprobada por la FDA con información sobre el producto (disponible en http://www.fda.gov/downloads/ Drugs/DrugSafety/UCM180720.pdf). Esas medidas especia- les se deben al riesgo de pérdida visual progresiva y perma- nente, que posiblemente existe incluso después de que se suspende la terapia. Durante la terapia se requieren pruebas periódicas de la visión, aunque eso no es fiable para prevenir daño. Otros efectos adversos son fiebre, vómito, sedación, agresión, ansiedad, confusión, etcétera. La zonisamida (ZNS, Zonegran®) es un medicamento que se ha usado extensamente en Japón, y hace poco se aprobó en Estados Unidos para el tratamiento de crisis parciales; sin embargo, también tiene eficacia en los tipos de crisis genera- lizadas. La zonisamida y el topiramato comparten muchos efectos adversos, entre ellos efectos cognitivos, pérdida de peso y cálculos renales. A diferencia del topiramato, la zoni- samida llega a causar oligohidrosis y rara vez psicosis rever- sible. La psicosis es singular y a veces persiste incluso cuando ya no es detectable el medicamento en la sangre del paciente; cabe recordar que estos síntomas son reversibles. Dado que es una sulfonamida, la zonisamida no debe usarse en pacien- tes con alergia a sulfas. Vigilancia Una vez que se inicia tratamiento antiepiléptico es impor- tante vigilar al paciente respecto al control de las convulsio- nes y efectos secundarios ( tabla 33-2 ). Las visitas periódicas a la clínica y las pruebas de laboratorio son apropiadas. Una verificación ocasional de la concentración sérica del fármaco es útil en la evaluación del apego a las indicaciones, o en la valoración de efectos secundarios tóxicos. No obstante, la concentración sérica solo desempeña una función limitada en la determinación de la dosificación apropiada de medica- mento; esta decisión se basa en factores clínicos. En pacien- tes que toman carbamazepina, valproato o primidona, es apropiado verificar los parámetros hematológicos y hepá- ticos. Hay controversias respecto a la frecuencia apropiada para la práctica de pruebas de laboratorio. Durante el tra- tamiento con felbamato se aconseja realizar pruebas hema- tológicas y hepáticas frecuentes. Se sugiere vigilancia de la función renal para gabapentina, topiramato y levetiracetam. En pacientes que reciben oxcarbazepina deben verificarse el sodio sérico y la biometría hemática. Para otros antiepilépti- cos, las pautas para vigilancia están menos definidas. En quienes las convulsiones no están controladas y el diagnóstico no es claro, debe considerarse vigilancia inten- siva con EEG con video para confirmar que el problema es en realidad epilepsia y no convulsiones psicogénicas, o demostrar que los eventos son no epilépticos. Si los perio- dos de tratamiento con medicación han fracasado, debe considerarse una intervención quirúrgica para tratar epilep- sia en candidatos quirúrgicos e idóneos. Interacciones farmacológicas El efecto más común de la adición de un segundo antiepilép- tico al régimen de medicación es la alteración del metabo-

TABLA 33-2 

EFECTOS ADVERSOS DE ANTIEPILÉPTICOS Medicación Efectos adversos Carbamazepina Letargo, ataxia, diplopía, neutropenia, hipo- natremia, exantema Etosuximida Molestias gastrointestinales, letargo, discra- sias sanguíneas Felbamato Sedación, mareos, ataxia, alteraciones conductuales Gabapentin Cefalea, insomnio, pérdida de peso, moles- tias gastrointestinales, anemia aplásica, hepatotoxicidad Levetiracetam Somnolencia, mareos, alteraciones conductuales Lamotrigina Sedación, mareos, letargo, ataxia, cefalea, exantema (incluso síndrome de Stevens- Johnson y necrólisis epidérmica tóxica) Oxcarbazepina Somnolencia, molestias gastrointestinales, hiponatremia Fenobarbital Letargo, ataxia, hiperactividad, dificultad cognitiva Fenitoína Letargo, ataxia, diplopía, hiperplasia de las

encías, hirsutismo, anemia macrocítica, osteomalacia, disfunción cerebelosa

Primidona

Letargo, ataxia, diplopía, discrasias sanguíneas

Tiagabina

Somnolencia, mareos, temblor, nerviosismo e irritabilidad, estado epiléptico no convulsivo Mareos, somnolencia, parestesias, ralentiza- ción psicomotora y cognitiva, pérdida de peso, nefrolitiasis, glaucoma secundario Molestias gastrointestinales, temblor, aumento de peso, pérdida de pelo, enfer- medad de ovario poliquístico, trombocito- penia, pancreatitis, hepatotoxicidad Mareos, somnolencia, pérdida de peso, ralentización cognitiva y psicomotora, oligohidrosis, nefrolitiasis, psicosis, sensibi- lidad cruzada con medicamentos sulfa

Topiramato

Valproato

Zonisamida

lismo de fármacos. Es importante verificar esta posibilidad cuando se añaden medicamentos o se eliminan. Algunos fármacos inducen actividad hepática, de modo que cuando se añaden a un régimen hacen que la concentración sérica del primer fármaco disminuya, mientras que otros inhiben enzimas metabólicas, de modo que su adición hace que la concentración sérica del primer fármaco aumente. Por ejem- plo, el metabolismo de la fenitoína se acelera mediante la adición de fenobarbital, primidona o carbamazepina, y el metabolismo de esta última se acelera mediante la adición de fenitoína, fenobarbital o primidona. Otro efecto de aña- dir un segundo medicamento es la alteración de la unión a proteína; por ejemplo, la fracción de fenitoína libre se incre- menta al añadir valproato, porque ambos compiten por sitios de unión a albúmina. Si las enzimas hepáticas meta- bolizan la porción libre adicional, la concentración sérica total quizá disminuya. Si las enzimas hepáticas están satura- das, la fracción libre quizá permanezca aumentada incluso con concentración total sin cambios, lo que provoca toxici- dad farmacológica. AMPLE