The Cleveland Clinic. Pediatría, Sabella, Camille

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Capítulo 33: Epilepsia y terapia anticonvulsiva

nicas generalizadas — o no convulsivo — con crisis de ausen- cia, parciales simples o parciales complejas — . La causa más común es la supresión de antiepilépticos en pacientes con epilepsia, pero otras causas son un fenómeno adverso neuro- lógico agudo, como infarto, tumor, traumatismo, infección, encefalopatía anóxica, encefalopatía metabólica, abstinencia de alcohol o abuso del consumo de drogas. La mortalidad aguda es de 8 a 12%, y por lo general se relaciona con la causa subyacente. El porcentaje es más bajo en individuos con epilepsia que tienen una exacerbación de convulsiones y más alta en pacientes con lesión aguda del CNS. Algunos pacientes han muerto debido a efectos sistémicos del estado epiléptico, como: estrés cardiovascular debido a contrac- ción tónica de músculos esqueléticos; cambios metabólicos, entre ellos acidosis, hipoxia, hiperpotasemia, hipoglucemia o azoemia; efectos anticonvulsivos, incluso depresión mio- cárdica, arritmia o depresión respiratoria; rabdomiólisis que conduce a mioglobinuria e insuficiencia renal; edema pul- monar o disfunción del sistema nervioso autónomo. Una manera de manejar el estado epiléptico es en rela- ción con el tiempo desde el primer contacto con el médico. En el transcurso de los primeros cinco minutos el objetivo es dar atención a las vías respiratorias, la respiración y la cir- culación. Se efectúan interrogatorio y exploración física bre- ves, y se analiza la sangre para determinar la concentración del antiepiléptico, electrólitos, glucosa, nitrógeno ureico sanguíneo e investigación de fármacos y drogas. Entre los 6 y 9 minutos se establece una venoclisis con infusión de solución salina y se administra glucosa, 1 a 2 mg/kg o 25 a 50 g. Los adultos también reciben tiamina, 100 mg. Entre los 10 y los 30 minutos deben administrarse antiepilépti- cos, dependiendo del régimen basal del paciente. A quienes nunca han recibido tratamiento una opción es administrar fenitoína, 20 mg/kg, administrada por vía intravenosa con mayor lentitud que 25 mg/minuto (para niños) a 50 mg/ minuto (para adultos), con registro de electrocardiograma (EEG) y vigilancia de la presión arterial. Si es necesario, cabe administrar lorazepam, 2 a 8 mg (0.1 mg/kg para niños) o diazepam, 10 a 20 mg (0.3 mg/kg para niños) por vía intra- venosa. De manera alternativa, algunos creen que primero debe usarse una benzodiazepina, con dosis de carga subsi- guientes de fenitoína u otro antiepiléptico. La fosfenitoína ( véase más adelante) es una alternativa más segura para la fenitoína, útil para algunos pacientes con estado epiléptico. Si persisten las convulsiones, tal vez sea necesario proceder a intubación electiva e inyección de fenobarbital, 10 mg/ kg. Si aún persisten las convulsiones es necesario obtener de inmediato la concentración sérica del fármaco y se debe administrar más fenitoína o fenobarbital según esté indi- cado para llevar la concentración a cifras altas (fenitoína, 20 a 25 mg/L, fenobarbital, 40 a 45 mg/L o más alto). Si las convulsiones continúan durante más de una hora a pesar de estas medidas, el paciente quizá requiera que se le induzca el coma con barbitúrico y anestesia, con vigilancia EEG.

Es posible que ocurran interacciones similares con la adi- ción de fármacos que no son antiepilépticos. Por ejemplo, es factible que haya inhibición del metabolismo de fenitoína con warfarina, cloranfenicol, propoxifeno, sulfametoxazol, metilfeni- dato u otros fármacos, y la eritromicina es un importante inhibi- dor del metabolismo de la carbamazepina . Los antiepilépticos que inducen metabolismo hepático tienen el potencial de reducir las concentraciones de otros medicamentos para otras enfermedades, lo que suele ser importante en ciertas poblaciones clínicas. Por ejemplo, en pacientes que reciben trasplante, los fármacos inmunosupresores que se usan para prevenir rechazo de órgano quizá estén significativamente reducidos, lo cual causa rechazo de órgano. En pacientes del sexo femenino siempre es importante verificar cualquier interacción entre un medicamento antiepiléptico y anticon- ceptivos orales. Las mujeres en edad de procreación deben recibir asesora- miento sobre varios aspectos acerca de posible embarazo. Deben estar conscientes de que hay un pequeño incremento del riesgo para el feto por exposición a medicamentos toma- dos por la madre, con duplicación o triplicación de la tasa de malformación fetal comparada con la que se observa en la población general. Una preocupación especial son los defectos del tubo neural, que se reporta están aumentados en lactantes de madres tratadas con valproato o carbamazepina . No se sabe mucho acerca de los antiepilépticos más nuevos y sus efec- tos en el embarazo. Se ha sugerido que las vitaminas prena- tales con folato deben recomendarse para todas las mujeres epilépticas en edad de procreación, a fin de minimizar este riesgo. En general, la mayoría de los especialistas considera que las futuras madres deben tratarse durante todo el emba- razo con el fármaco que mejor controle sus convulsiones. Si es posible, los regímenes farmacológicos se deben simplifi- car a fin de minimizar la exposición fetal cuando se anticipa embarazo. Los medicamentos deben mantenerse en la dosi- ficación más baja que brinde control de las convulsiones. Si es factible, debe considerarse supresión de la medicación en futuras madres, pero si las convulsiones no se controlan, o si tienen crisis tónico-clónicas generalizadas, es probable que el riesgo para el feto de la supresión del medicamento sería mayor que el de la exposición a este último. Las madres que amamantan deben estar conscientes de que los antiepilépticos se excretan en grados variables en la leche materna. La dosificación para el lactante que es ama- mantado casi nunca causa problemas, aunque la concentra- ción sérica del lactante quizá no sea insignificante. Algunos lactantes se tornan letárgicos debido al medicamento, en cuyo caso es necesario cambiar a alimentación con fórmula. EPILEPSIA Y EMBARAZO

ESTADO EPILÉPTICO La fosfenitoína es una nueva preparación disponible pa- ra uso intravenoso o intramuscular. La molécula de fosfe- nitoína es mucho más hidrosoluble que la fenitoína y no requiere el solvente propilenglicol necesario para la fenitoína; por ende, la fosfenitoína genera menos efectos adversos que la fenitoína por vía intravenosa y no causa daño tisular si se AMPLE El estado epiléptico se ha descrito como convulsiones epilép- ticas que se repiten con tanta frecuencia o son tan prolonga- das como para crear una afección fija y duradera durante 30 minutos o más. Quizá sea convulsivo — con crisis tónico-cló-