The Cleveland Clinic. Pediatría, Sabella, Camille

292

Parte VIII: Neurología pediátrica

Tratamiento con antiepilépticos específicos La carbamazepina (CBZ, Carbatrol,® Tegretol®) suele ser la mejor opción inicial para crisis parciales simples o comple- jas, así como contra crisis tónico-clónicas generalizadas. A diferencia del fenobarbital y la fenitoína, en las dosis habi- tuales genera efectos adversos mínimos sobre la cognición. Las desventajas son una vidamedia breve y la falta de una pre- sentación intravenosa. Además, tiene un metabolito activo (carbamazepina-10,11-epóxido) que no se mide de manera sistemática. La acumulación de este metabolito en ocasiones causa toxicidad, incluso cuando la concentración de carba- mazepina es normal. Los efectos adversos son supresión de la médula ósea (con granulocitopenia) e hiponatremia debido a síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiuré- tica (SIADH, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone ). La dosis de carbamazepina debe aumentarse poco a poco a fin de evitar efectos secundarios relacionados con la dosis, como ataxia, diplopía y letargo. El clobazam (Onfi®) se aprobó en Estados Unidos en oc- tubre de 2011, como terapia adicional para convulsiones asociadas con el síndrome de Lennox-Gastaut; este fármaco se había usado ampliamente en más de 100 países durante varios años antes de su aprobación en ese país. Es una benzo- diazepina cuya acción se cree está mediada por incremento de la acción inhibitoria de GABA. Los efectos secundarios comunes son somnolencia, ataxia, mareos, nerviosismo, depresión del CNS o una conducta hiperactiva o agresiva paradójica, amnesia anterógrada, exantema por hipersensi- bilidad y aumento de peso. La eslicarbazepina se aprobó para comercialización en Estados Unidos en 2014, es familiar de tercera generación de la carbamazepina y de la oxcarbazepina y resulta eficaz contra convulsiones focales como coadyuvante o como mo- noterapia. Al igual que la oxcarbazepina, debe evitarse en pacientes con epilepsias generalizadas idiopáticas. Tienen ventajas en cuanto a tolerabilidad sobre la oxcarbazepina de liberación inmediata. La etosuximida (ESM, Zarontin®) en ocasiones representa un tratamiento inicial eficaz para crisis de ausencia en epi- lepsia de ausencia de la niñez, pero el valproato es más apro- piado si también hay crisis tónico-clónicas generalizadas. Las ventajas comprenden pocos efectos secundarios graves (rara supresión de la médula ósea) y vida media prolon- gada. Las desventajas son molestias gastrointestinales y una posibilidad de algunos efectos cognitivos. La ezogabina (Retigabine®) abre los canales de pota- sio, y tiene un espectro de eficacia estrecho, solo contra convulsiones de inicio focal. No interactúa de manera significativa con otros antiepilépticos (AED, anti-epileptic drugs ), con excepción de que aumenta 22% la depuración de lamotrigina. Los efectos adversos que no se generan en el CNS y se observan con casi todos los AED incluyen posi- ble aumento de peso, retención urinaria y, después de uso prolongado, una pigmentación azulada de la piel, las uñas y la retina — dicha pigmentación suele ser reversible tras suspender el fármaco — . Debido al perfil de efectos adver- sos, la ezogabina solo se usa cuando otras opciones han fracasado.

El felbamato (FBM, Felbatol®) tiene eficacia de amplio espectro contra crisis parciales, crisis tónico-clónicas con ge- neralización secundaria, y los múltiples tipos de crisis gene- ralizadas del síndrome de Lennox-Gastaut. El fármaco está libre de efectos adversos sobre la cognición y el estado de alerta. No obstante, la principal preocupación respecto al felba- mato es el riesgo de anemia aplásica o hepatotoxicidad mortal . Debido al riesgo de estas complicaciones, la FDA y el fabri- cante han recomendado que solo se use para convulsiones resistentes a tratamiento cuando los beneficios potenciales claramente superen el riesgo. Durante terapia con felba- mato se han recomendado pruebas de laboratorio de detec- ción (biometría hemática completa y pruebas de función hepática) cada dos semanas. El felbamato tiene muchas interacciones farmacológicas: disminuye la depuración de fenitoína, valproato y carbamazepina epóxido, mientras que su propia depuración es aumentada por la carbamazepina y la fenitoína, y disminuida por el valproato. La gabapentina (GBP, Neurontin®) es eficaz contra crisis tónico-clónicas con generalización secundaria. Tiene un per- fil de toxicidad bajo, con deterioro cognitivo mínimo. Los efectos adversos incluyen mareo, letargo y ataxia transitorios, y en dosis más altas quizá aumento de peso; algunos niños exhiben conductas agresivas paradójicas. La gabapentina no se une a proteínas plasmáticas y se excreta sin metabolizar por los riñones. Debido a estas características farmacoci- néticas favorables no hay interacciones farmacológicas y la gabapentina se usa como un medicamento añadido. La lamotrigina (LTG, Lamictal®) es eficaz contra crisis par- ciales o tónico-clónicas con generalización secundaria, crisis de ausencia, y tipos de crisis generalizadas, incluso las que se asocian con el síndrome de Lennox-Gastaut. Tiene un perfil de toxicidad bajo, con deterioro cognitivo mínimo. Los efec- tos adversos incluyen letargo, ataxia, cefalea y molestias gas- trointestinales, sin embargo, la principal preocupación con la lamotrigina es el exantema cutáneo , que llega a ser grave y se estima que ocurre en 1 de cada 100 niños. El riesgo de una reacción dermatológica grave ( síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica ) parece mayor si el paciente toma valproato o si la lamotrigina se introduce con rapidez; se ha demostrado que la titulación lenta del medicamento dis- minuye el riesgo de exantema. Si ocurre exantema en un paciente pediátrico, se recomienda suspender el medica- mento. El metabolismo hepático de este fármaco es afectado por otros medicamentos: es inducido por carbamazepina, fenitoína y fenobarbital e inhibido por el valproato; esto requiere que se usen programas de dosificación separados para empezar a tomarlo, dependiendo del medicamento an- tiepiléptico basal.

El levetiracetam (LEV, Keppra®) es eficaz en el tratamiento de crisis parciales o con generalización secundaria. Hay poca información respecto a su eficacia en otros tipos de convul- siones. El levetiracetam tiene la ventaja de que es posible introducirlo con rapidez sin efectos adversos importantes. No pasa por metabolismo hepático ni está significativa- mente unido a las proteínas plasmáticas; por ende, no inter- actúa con otros medicamentos. Aunque en general se tolera bien, llega a causar somnolencia, mareo, astenia o cefalea. También se han emitido informes de cambios de la con- AMPLE