The Cleveland Clinic. Pediatría, Sabella, Camille

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Capítulo 33: Epilepsia y terapia anticonvulsiva

tores que predisponen la lesión si ocurriera una convulsión, así como consecuencias psicosociales y sociales de con- vulsiones adicionales. Tomada en conjunto, esta informa- ción debe sopesarse contra el riesgo de efectos adversos relacionados con medicación antiepiléptica. Si se elige este tratamiento, el siguiente paso es seleccionar un fármaco eficaz para el tipo de convulsión del paciente ( tabla 33-1 ). No todos los antiepilépticos están etiquetados para uso en pacientes pediátricos, y un número aún menor de éstos están etiquetados por la Food and Drug Administration (FDA) para uso en síndromes de epilepsia. Por consiguiente, en muchos casos, los antiepilépticos se usan para una indi- cación no incluida en la ficha técnica, con base en la eficacia demostrada en la práctica clínica. Cabe decir que el tratamiento de pacientes epilépticos pediátricos es en la misma proporción un arte y una cien- cia. Si bien hay ciertas dosis y concentraciones séricas que controlan las convulsiones sin efectos adversos o mínimos, estos valores no son universalmente óptimos para cada indi- viduo. En consecuencia, es útil pensar en la farmacoterapia antiepiléptica en términos de dosis recomendadas comunes y rangos terapéuticos habituales . Éstos sirven como rangos blanco iniciales y actúan como puntos de inicio razonables EFICACIA DE LOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS Tipo de convulsión Opciones iniciales Alternativas Parcial compleja (con generaliza- ción o sin ella) Carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina Felbamato, gabapen- TABLA 33-1 

para el tratamiento de la mayoría de los pacientes. En gene- ral, hay ciertos principios que es factible emplear cuando se inician antiepilépticos y al cambiar entre los mismos: ■■ La terapia se inicia en una dosis baja con un fármaco y poco a poco se aumenta hasta la dosis recomendada o hasta una concentración sérica en el extremo inferior del rango blanco. ■■ Si persisten las convulsiones, se aumenta la dosis según sea necesario hasta que las convulsiones cesen o haya efectos adversos, independientemente de la concentra- ción sérica. ■■ Si hay efectos adversos, se disminuye la dosis hasta la dosi- ficación tolerada máxima, se administra el medicamento con mayor frecuencia durante todo el día y se mantiene al paciente en observación durante al menos un mes. ■■ Si las convulsiones persisten a pesar de dosis toleradas máximas de un medicamento, se cambia a otro fármaco único. Esto se realiza aumentando lentamente la dosis del fármaco agregado hasta que se encuentre en una concen- tración terapéutica y después se elimina de manera gra- dual el primero. ■■ Si es posible la primera opción es la monoterapia; sin embargo, si intentos repetidos con monoterapia en dosis toleradas máximas han fracasado, está justificada la com- binación de dos fármacos. En circunstancias ideales, si se inicia politerapia es preciso intentar usar medicamentos con mecanismos de acción diferentes, potencial mínimo de interacción farmacológica y perfiles de efectos secun- darios disímiles. ■■ En pacientes en quienes fracasan dos o más medicamen- tos debido a que no fueron eficaces, se considera interven- ción quirúrgica para tratar epilepsia, la dieta cetogénica o la estimulación del nervio vago. ■■ Si por alguna razón estas opciones no son idóneas, y todos los regímenes razonables de uno o dos fármacos han fra- casado, se regresa al régimen más eficaz y mejor tolerado. Cuando se planea un programa de dosificación es impor- tante recordar la vida media habitual del medicamento. Quizá sea necesario que los fármacos con vida media pro- longada, como el fenobarbital (40 a 120 horas) o la feni- toína (10 a 30 horas), se administren solo 1 o 2 veces al día. Aquellos con vida media más corta, como la carbamazepina (8 a 25 horas), la primidona (6 a 12 horas) y el valproato (6 a 18 horas) necesitan administrarse 2 o 3 veces al día para sos- tener concentración sérica eficaz. Tal vez sea necesario admi- nistrar algunos fármacos más a menudo durante el día a fin de reducir efectos secundarios episódicos relacionados con la dosis, debido a concentración máxima, incluso si la vida media es bastante prolongada. De igual modo, los efectos adversos relacionados con concentración máxima también son más comunes con formas de dosificación de liberación inmediata, como jarabes y suspensiones; por tanto, quizá sea necesario administrarlos con mayor frecuencia que el mismo medicamento administrado como una tableta, cáp- sula o espolvoreado. Los lactantes y los niños de corta edad tienden a tener mayor depuración y vida media más breve de antiepilépticos y, así, la dosificación una vez al día rara vez es apropiada.

tina, levetiracetam, fenobarbital, primi- dona, fenitoína, tia- gabina, topiramato, zonisamida Felbamato, fenobar- bital, primidona, fenitoína, topira- mato, zonisamida Clonazepam, topira- mato, zonisamida

Tonico-clónica generalizada primaria

Lamotrigina, valproato

Ausencia AMPLE Etosuximida, lamotrigina, valproato Tónica, mioclónica o atónica Lamotrigina, valproato Clonazepam, felba- mato, fenobarbital, primidona, topira- mato, zonisamida Fenitoína, valproato Epilepsia focal benigna de la niñez Carbamazepina, gabapentina Espasmos infantiles ACTH, pred- nisona, piridoxina, vigabatrina Clonazepam, lamotri- gina, fenobarbital, primidona, tiaga- bina, topiramato, zonisamida Lamotrigina, topira- mato, zonisamida Epilepsia miocló- nica juvenil Valproato Síndrome de Felbamato, lamotri- gina, fenobarbital, piridoxina, topira- mato, zonisamida ACTH, hormona adrenocorticotrópica ( adrenocorticotropic hormone ). Lennox-Gastaut Clonazepam, valproato