Fortbildung aktuell [ Das Journal ] 4/2017

ANNABELLE HEIMING

Mehr Arzneimitteltherapiesicherheit in der Apotheke Fehlerberichts- und Lernsystem CIRS-Pharmazie NRW

Bei der Abgabe von Arzneimitteln können Fehler passieren, die mitun- ter schwerwiegende Folgen für den Patienten haben. So kann es zu le- bensbedrohlichen Folgen kommen, wenn ein Kind einen Hustenreizstil- ler in viel zu hoher Dosierung erhält ( Abbildung 1) , wie im Fehlerbe- richts- und Lernsystem CIRS-Phar- mazie NRW in einem Fall beschrie- ben wird: Fall-Nr. 157819 – Massive Überdo- sierung eines Antitussivums Was ist passiert? Hustenreizstiller-Tropfen wurden für ein Kleinkind verordnet und vom Arzt ist ver- sehentlich die Dosierung des ebenfalls ver- schriebenen Antibiotikumsaftes verordnet worden. Der Apothekenmitarbeiter hat die 50-fach zu hohe Dosierung auf der Pa- ckung notiert. Was war das Ergebnis? Das Kind wurde auf die Intensivstation eingeliefert und hat glücklicherweise überlebt.

Annabelle Heiming (Münster) arbeitet als Apothekerin bei der Apothekerkammer Westfalen-Lippe in den Abtei­ lungen „Fortbildung“ und „Pharmazeutische Praxis“.

Annabelle Heiming

Apothekenmitarbeiter hätte hinterfragen müssen, ob die Dosierung plausibel und therapeutisch üblich ist. Da Medikationsfehler immer wieder auftreten, stellt sich die Frage, wie sie reduziert werden können. Um Medika­ tionsfehler und kritische Ereignisse zu vermeiden und damit eine höhere Patien- tensicherheit zu schaffen, sind Maßnah- men zur Gewährleistung einer möglichst sicheren Arzneimitteltherapie wichtig. Wie können die Mitarbeiter in der Apotheke zu mehr Patientensicherheit beitragen? Medikationsfehler können in der Apothe- ke verhindert werden. Wenn Medikati- onsfehler beispielsweise in der Arztpraxis oder durch den Patienten entstehen, dann kann die Apotheke als Sicherheitsbarriere fungieren, den Medikationsfehler abfan- gen und so das Eintreten eines kritischen Ereignisses verhindern. Die Apotheke stellt damit ein wichtiges Glied im Rah- men des Medikationsprozesses dar. Der englische Psychologe James Re- ason beschreibt die Entstehung von kri- tischen Ereignissen sehr anschaulich in seinem „Schweizer-Käse-Modell“ (Abbil- dung 2): Normalerweise gibt es innerhalb Die Apotheke als Sicherheitsbarriere

Wo sehen Sie Gründe für das Ereignis? Hektik, Stress, blindes Übernehmen der Arztanweisung

Kam der Patient zu Schaden? Passagerer Schaden: schwer Wer berichtet? Apotheker/Apothekerin

Im vorliegenden Fall kam es an zwei Stellen im Medikationsprozess zu einem Medikationsfehler: Der erste Fehler lag bei der Rezeptierung des Arztes. Der zweite Fehler trat im Rahmen der inhalt- lichen Prüfung der Verordnung auf. Der

ABBILDUNG 1: Wenn ein Kind einen Hustenreizstiller in viel zu hoher Dosierung erhält, dann kann das lebensbedrohliche Folgen haben.

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