Fortbildung aktuell [ Das Journal ] 4/2017

ANNABELLE HEIMING

papiergestützte Berichterstattungssyste- me zur anonymen Meldung von sicher- heitsrelevanten Ereignissen wie kritische Ereignisse, Fehler, „Beinahe-Fehler“ und Schäden. Häufig wird für Fehlerberichts- systeme die englische Beschreibung „Cri- tical Incident Reporting System“ mit dem Akronym CIRS verwendet. CIRS wurde in Deutschland Mitte der 1990er Jahre, damals noch „papierge- stützt“, durch die Gesellschaft für Risiko- Beratung mbH (GRB) in verschiedenen Krankenhäusern implementiert. Nun wird es weitverbreitet in Einrichtungen der Al- tenhilfe, im Rettungsdienst und in Kran- kenhäusern in Deutschland, in Österreich und in der Schweiz eingesetzt. Auch die Schweizer Anästhesiologische Vereini- gung entwickelte Mitte der 1990er Jahre ein CIRS, das fortentwickelt wurde und seit dem Jahr 2005 ebenfalls in Deutsch- land als „CIRSmedical.de“ genutzt wird. 13 Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) gab im Jahr 2005 die „WHO Draft for Adverse Event Reporting and Learning Systems“ bekannt, in denen die vier fol- genden Kernprinzipien eines Fehlermel- desystems formuliert werden. 14 • Verbesserung der Patientensicher- heit durch Lernen aus Fehlern des Gesundheitssystems • Sanktionsfreiheit für den Meldenden

die systemische Aufarbeitung von Fehlern und kritischen Ereignissen wertvolle Hin- weise auf Sicherheitslücken im System liefert. 9 Für die Luftfahrt (Abbildung 3) gibt es seit 1975 das vermutlich bekannteste Be- richtssystem „Aviation Safety Reporting System“ (ASRS) von der „Federal Aviation Administration“ in den USA, bei dem alle Piloten, das gesamte Bord- und Boden- personal, Mechaniker und andere in der Luftfahrt beteiligte Personen tatsächlich oder potenziell gefährliche Situationen melden können. 10 Dort werden in bisher über 600.000 Berichten Probleme und Schwachstellen in den Flugsicherheitssys- temen und Sicherheitsprozeduren aufge- zeigt. Durch die Analyse der Berichte kön- nen Sicherheitslücken geschlossen und Verbesserungen eingeführt werden. Die Analyseergebnisse des ASRS dienen auch als Datenbasis für die Entwicklung neuer Richtlinien oder neuer Ausrüstungen in der Luftfahrt. 11 Mittlerweile spielen Fehlerberichts- systeme auch im Gesundheitswesen eine immer wichtigere Rolle. Sie werden als unverzichtbares Element zur dringend erforderlichen Erhöhung der Patientensi- cherheit bewertet. 12 Bei den Fehlerberichtssystemen handelt es sich um internet- oder

GRUNDREGELN FÜR EINE KULTUR DER SICHERHEIT  mod. nach 7 • Offenheit → Nur, wenn man offen mit Fehlern umgeht, kann es gelin- gen die Ursachen zu klären und aus ihnen zu lernen. • No blame → Es geht nicht darum, jemandem die Schuld zu geben, son- dern darum, die Ursache herauszu- finden und Lösungen zu generieren. • Teamansatz → Kritische Ereignisse entstehen oft in einem Prozess mit mehreren Beteiligten. Deshalb gilt es, Fehler im Team zu analysieren. • Systembetrachtung → Normen und Regeln in einem System können eine fehlerbegünstigende oder feh- lervermeidende Wirkung haben. • Prozessanalyse → Der Prozess, in dem der Fehler auftrat, sollte syste- matisch analysiert werden. • Qualitätsmanagement → Die Fehlervermeidung ist Bestand- teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. • Fehler berichten und daraus lernen → Es sollte eine Möglichkeit geben, über Fehler und andere ungewöhn- liche Ereignisse zu berichten, bei- spielsweise über ein Fehlerberichts- und Lernsystem.

ABBILDUNG 3: In der Hochrisikobranche Luftfahrt gab es schon seit 1975 das sogenannte „Aviation Safety Reporting System“.

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