Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

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Capítulo 194

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Tratamiento del paciente con sospecha de crisis isquémica transitoria

Allen Chiou, MD y Mindi Guptill, MD, FACEP

La crisis isquémica transitoria es un trastorno frecuente que pone en riesgo la vida y ocurre con una incidencia anual estimada de 240000 casos por año en Estados Unidos. Representa el 0.3% de todas las visitas a las salas de urgencias. En un pasado no distante, la crisis isquémica transitoria se describía como un evento neurológico de inicio repentino, focal, de origen vascular, con una duración < 24 h. Sin embargo, a medida que los estudios de imágenes se vuelven más sensibles para detectar infarto tisular, se ha hecho evidente que muchas supuestas crisis isquémicas transitorias son en realidad eventos vasculares cerebrales. De hecho, en algunos casos, puede observarse un infarto en la resonancia magnética ponderada con difusión después de incluso 10 a 15 min de los síntomas. La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) a la fecha define la crisis isquémica transitoria como un “episodio transitorio de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral, de la médula espinal o retiniana sin infarto agudo”. La crisis isquémica transitoria es, por lo tanto, una enfermedad isquémica del sistema nervioso central en el mismo espectro que el accidente vascular cerebral, que se diferencia por la presencia de infarto tisular. Los pacientes con sospecha de crisis isquémica transitoria deben someterse a una evaluación rápida y precisa en la sala de urgencias. Aunque muchos pacientes pueden tener un curso benigno de la enfermedad, hay un considerable riesgo a corto plazo para un accidente vascular cerebral. Estudios con grandes cohortes basados en la población informados en los últimos años han demos- trado un mayor riesgo de accidente vascular cerebral temprano después de una crisis isquémi- ca transitoria que lo apreciado anteriormente. De 10 a 15% de los pacientes tienen un accidente vascular cerebral en un lapso de 3 meses y la mitad de ellos ocurre en las primeras 48 h. Por lo tanto, el manejo de una crisis isquémica transitoria requiere una estratificación cuidadosa de riesgo. Una herramienta ampliamente usada para la estratificación del riesgo de accidente vascular cerebral después de una crisis isquémica transitoria es la puntuación ABCD 2 , desarrollada y validada en 2007 por Johnson y cols. La puntuación ABCD 2 está optimizada para la reducción del riesgo de accidente vascular cerebral de 2 días. ABCD 2 también predice el riesgo a 7 y 90 días después de una crisis isquémica transitoria. El sistema asigna puntos según la edad, elevación de la presión arterial, características clínicas, duración de los síntomas y presencia de diabetes (véase la Tabla 194-1 ). Los pacientes del estudio inicial se clasificaron como de riesgo elevado (puntuación de 6 a 7), riesgo moderado (puntuación de 4 a 5) o riesgo bajo (puntuación de 0 a 3). El riesgo general de accidente vascular cerebral de 2 días para las categorías de riesgo elevado, moderado y bajo fue de 8.1, 4.1 y 1.0%, respectivamente. Es importante observar que la validación externa de la puntuación ABCD 2 no ha sido defi- nitiva. A la fecha, el estudio de validación prospectivo multicéntrico más grande realizado en 2011 por Perry y cols. mostró un bajo valor de predicción de la puntuación ABCD 2 a intervalos de 7 y 90 días después de una crisis isquémica transitoria. No se incluyó en el estudio una valo- ración de riesgo de accidente vascular cerebral de 2 días. Aunque la puntuación ABCD 2 se usa ampliamente para estratificar el riesgo de los pacientes, no debe sustituir el juicio clínico. A la fecha, la AHA/ASA recomienda usar la puntuación ABCD 2 y sugiere que la hospi- talización es razonable si los pacientes se presentan en un lapso de 72 h de los síntomas y está presente cualquiera de los siguientes criterios: puntuación ABCD 2 ≥ 3, puntuación de ABCD 2 de 0 a 2 e incertidumbre de que los estudios diagnósticos puedan completarse en un lapso de 2 AMPLE