Errores comunes en Medicina de urgencias - Mattu

453

Capítulo 197

cervical o herniación del disco cervical. El índice de convulsiones generalizadas en la esclerosis múltiple es igual que en la población general; sin embargo, el índice de convulsiones parciales simples es dos veces mayor en pacientes con esclerosis múltiple. Es difícil diagnosticar la esclerosis múltiple en la sala de urgencias. Para poder establecer un diagnóstico, debe haber dos o más episodios progresivos de disfunción neurológica en diferentes luga- res y tiempos. El antecedente de déficit neurológico transitorio previo puede ser útil para evaluar los síntomas actuales. Los síntomas de esclerosis múltiple pueden simular otros procesos patológicos graves que incluyen neoplasia, hemorragia intracraneal, accidente vascular cerebral isquémico, lupus, enfermedad de Lyme y neurosífilis. Lo que complica aún más la presentación de esclerosis múlti- ple es que la temperatura corporal puede alterar la manifestación de los síntomas. Conocido como fenómeno de Uhthoff, los déficits neurológicos actuales en la esclerosis múltiple pueden empeorar por la elevación de la temperatura corporal y los déficits neurológicos previos pueden volverse a presen- tar ( recrudescencia ). Así, los pacientes con esclerosis múltiple y temperatura elevada (por fiebre o del ambiente) pueden tener déficits neurológicos más graves que al inicio. En casos que se presentan a urgencias con síntomas consistentes con esclerosis múltiple hay que realizar estudios para descartar otras causas graves de disfunción neurológica. Estos estudios por lo general pueden referirse de forma oportuna a un neurólogo en ámbito ambulatorio. La resonancia magnética del cerebro suele mostrar lesiones agudas y crónicas en la sustancia blanca. Es importante observar que la tomografía no puede identificar de manera confiable las lesiones de la esclerosis múl- tiple. De cualquier modo, está indicada como un estudio inicial en urgencias para descartar otras cau- sas de déficit neurológico. El análisis de líquido cefalorraquídeo puede mostrar, aunque no siempre, elevación de proteínas.Además, su elevación en líquido cefalorraquídeo no es ni sensible ni específica para esclerosis múltiple; también ocurre en la meningitis bacteriana o en la hemorragia subaracnoidea o con una punción traumática. El análisis de líquido cefalorraquídeo para bandas oligoclonales se usa en el diagnóstico de esclerosis múltiple, aunque rebasa la capacidad de los estudios en urgencias. La esclerosis múltiple se trata con inmunosupresores. Hay dos tipos de tratamiento. El manejo a largo plazo con terapia modificadora de enfermedad crónica hace más lenta la pro- gresión del trastorno y disminuye la frecuencia de las crisis agudas. En estas, el tratamiento con glucocorticoides ha mostrado ser benéfico al disminuir la gravedad y la duración de las crisis. Los glucocorticoides IV por lo general se inician en pacientes con esclerosis múltiple que se hos- pitalizan con una crisis aguda. Se recomienda la consulta temprana con un neurólogo para guiar el tratamiento temprano y la disposición en pacientes con síntomas preocupantes. Lecturas recomendadas GajofattoA, Benedetti MD. Treatment strategies for multiple sclerosis: When to start, when to change, when to stop? World J Clin Cases. 2015;3(7):545–555. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011;69(2):292–302. AMPLE PUNTOS CLAVE ■■ Los pacientes con esclerosis múltiple pueden presentarse con síntomas neurológicos importantes, que incluyen debilidad focal, parestesias, disfunción cerebelosa, datos de nervios craneales, disfunción intestinal/vesical y disautonomía. ■■ La evaluación en la sala de urgencias se centra en descartar otras causas de los sínto- mas que ponen en riesgo la vida y pueden incluir imágenes con tomografía computa- rizada y análisis del líquido cefalorraquídeo. ■■ Consultar con un neurólogo para guiar el tratamiento temprano y la disposición en pacientes con síntomas preocupantes o que evolucionan con rapidez.