Bickley. Bates guía de exploración física e historia clínica

Incluye eBook

BATES exploración física e historia clínica Guía de

12. a edición

Incluye SAMPLE en línea contenidoadicional Lynn S. Bickley

B a t e s

Guía de

Exploración física e historia clínica

SAMPLE

B a t e s

Guía de

Exploración física e historia clínica

1 2 . a E D I C I Ó N

Lynn S. Bickley, MD, FACP Clinical Professor of Internal Medicine School of Medicine

University of New Mexico Albuquerque, New Mexico Peter G. Szilagyi, MD, MPH Professor of Pediatrics and Executive Vice-Chair Department of Pediatrics University of California at Los Angeles (UCLA) Los Angeles, California

E d i t o r i n v i t a d o Richard M. Hoffman, MD, MPH, FACP Professor of Internal Medicine and Epidemiology Director, Division of General Internal Medicine University of Iowa Carver College of Medicine Iowa City, Iowa SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Revisión científica Capítulos 4, 7, 9, 10, 13 y 16 Mayra Elena Castañeda Jiménez Médico familiar. UMF 7, IMSS. Tutor clínico de Propedéutica Médica y Fisiopatología de la carrera de Médico Cirujano, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, México Capítulos 3, 6, 11, 14, 17 y 20 Carlos Gutiérrez-Cirlos Madrid Médico especialista en medicina interna, maestro y doctor en Ciencias. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México

Capítulos 1, 2, 5, 8, 12, 15, 18 y 19 Nidia Isabel Ríos Briones

Radióloga. Profesor del Departamento de Radiología e Imagen. Profesor de las materias de Semiología Médica y Propedéutica Clínica. Jefe del Departamento de Introducción a la Clínica. Facultad de Medicina y Hospital Dr. José E. González, Universidad Autónoma de Nuevo León, México

Traducción Rodrigo Bravo León: Médico Cirujano por la Universidad Panamericana, México

Félix García Roig: Médico Ginecoobstetra por la Universidad Nacional Autónoma de México, México Alma Rosa Higuera Murillo: Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México Armando A. Robles Hmilowicz: Editor y traductor. Maestro en Análisis del Discurso por la Universidad de Buenos Aires, Argentina Pedro Sánchez Rojas: Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Karen Estrada

Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Adaptación de portada: Saúl Martín del Campo Núñez Impresión: C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplica- ción de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debe utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-16781-67-6 Depósito legal: M-13095-2017 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking , 12. a ed., editada por Lynn S. Bic- kley, Peter G. Szilagyi y Richard M. Hoffman, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2017 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4698-9341-9 SAMPLE

Queremos dedicar este libro a todos nuestros estudiantes y aprendices, que nos han enseñado el verdadero valor de la ciencia y el arte de la medicina.

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Revisores académicos

J.D. Bartleson Jr., MD Associate Professor of Neurology Mayo Clinic

Catherine F. Gracey, MD Associate Professor Department of Medicine School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Carla Herman, MD, MPH Chief Division of Geriatrics and Palliative Medicine Professor Department of Internal Medicine School of Medicine University of New Mexico Albuquerque, New Mexico Mark Landig, OD Division of Cataract & Refractive Surgery Jules Stein Eye Institute David Geffen School of Medicine Los Angeles, California

Rochester, Minnesota John D. Bartlett, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Jules Stein Eye Institute David Geffen School of Medicine Los Angeles, California Amy E. Blatt, MD Assistant Professor Department of Medicine School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Medical Director, Geriatric Psychiatry Services Department of Psychiatry and Behavioral Sciences School of Medicine University of New Mexico Psychiatric Center & Sandoval Regional Medical Center Albuquerque, New Mexico Thomas M. Carroll, MD, PhD Assistant Professor Department of Medicine and Palliative Care School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Adam Brodsky, MD Associate Professor

Rochester, New York Adam J. Doyle, MD Assistant Professor Department of Surgery School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Amit Garg, MD, FAAD Associate Professor and Founding Chair Department of Dermatology Hofstra Northwell School of Medicine Northwell Health Manhasset, New York Helen R. Levey, DO, MPH PGY5 Resident in Urology School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Patrick McCleskey, MD Dermatologist Kaiser Permanente Oakland Medical Center Oakland, California Jeanne H.S. O’Brien, MD Associate Professor Department of Urology School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Alec B. O’Connor, MD, MPH Director, Internal Medicine Residency Associate Professor Department of Medicine School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York SAMPLE

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Revisores académicos

A. Andrew Rudmann, MD Associate Professor Department of Medicine School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Moira A. Szilagyi, MD, PhD Professor of Pediatrics University of California at Los Angeles (UCLA) Los Angeles, California Loralei Lacina Thornburg, MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology School of Medicine and Dentistry University of Rochester Medical Center Rochester, New York Scott A. Vogelgesang, MD Director, Division of Immunology Clinical Professor Department of Internal Medicine–Immunology University of Iowa Carver College of Medicine Iowa City, Iowa

Brian P. Watkins, MD, MS, FACS Partner Genesee Surgical Associates Rochester, New York Paula Zozzaro-Smith, DO Fellow of Maternal-Fetal Medicine

Department of Obstetrics and Gynecology University of Rochester Medical Center Rochester, New York ESTUDIANTES REVISORES Ayala Danzig University of Rochester School of Medicine and Dentistry Benjamin Edmonds University of Central Florida College of Medicine Nicholas PN Goldstein University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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Prefacio

La obra Bates. Guía de exploración física e historia clínica fue diseñada para estudiantes de medicina, asistencia médica y enfermería, entre otros, que están aprendiendo a entrevis- tar pacientes, realizar la exploración física y aplicar el razonamiento clínico y la toma de decisiones compartida a su valoración y plan de atención, con base en una sólida com- prensión de las evidencias clínicas. Esta 12. a edición cuenta con numerosas característi- cas nuevas para facilitar el aprendizaje. Al igual que en ediciones previas, los cambios tienen tres orígenes distintos: la retroalimentación y las evaluaciones de los estudiantes, profesores y facultades; nuestro compromiso de hacer un libro más fácil de leer y de volver más eficiente su uso; y el cuerpo de evidencia cada vez más abundante que fun- damenta las técnicas de exploración, entrevista y promoción de la salud. A lo largo de esta 12. a edición, enfatizamos los problemas más frecuentes e importantes más que los casos raros o místicos, aunque en ocasiones mencionamos hallazgos infre- cuentes considerados clásicos o posiblemente letales. Alentamos a los alumnos a estudiar las sólidas bases de evidencia que fundamentan cada capítulo y a evaluar de forma crítica las guías clínicas y las referencias en la bibliografía médica. Características especiales y temas destacados En esta edición incluimos las perlas clínicas , impresas en azul, para destacar los puntos clave. También hacemos uso del color para destacar los recuadros de texto, de modo que tanto estudiantes como profesores puedan identificar con facilidad resúmenes importan- tes de alteraciones clínicas y consejos para realizar técnicas de exploración complicadas, como la inspección del fondo uterino o la medición de la presión venosa yugular. Buena parte de las figuras son nuevas o fueron actualizadas y, por primera vez, todas se encuen- tran numeradas y cuentan con epígrafe para facilitar su localización y citación tanto en la edición impresa como en la electrónica. Estructura El libro se divide en tres partes: Fundamentos para la valoración de la salud, Exploraciones regionales y Poblaciones especiales . La unidad 1 , Fundamentos para la valoración de la salud , incluye capítulos sobre la competencia clínica, la valoración de la evidencia clínica, y el interrogatorio y la historia clínica. Los capítulos siguen una secuencia lógica que comienza con una revisión general de los componentes de la evaluación del paciente, seguido por conceptos importantes sobre cómo valorar la evidencia clínica y la toma de decisiones clínicas, así como el arte de realizar la anamnesis.

n El capítulo 1, Fundamentos para la competencia clínica , presenta un panorama general sobre la realización de la anamnesis y la exploración física, y ahora incluye la valoración y el plan de atención, así como un ejemplo de expediente clínico. El capítulo describe SAMPLE

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las diferencias entre datos subjetivos y objetivos, entre síntomas y signos, y ofrece un algoritmo para la exploración que optimiza la comodidad del paciente. También pre- senta las guías para realizar un expediente clínico claro, conciso y bien organizado. n El capítulo 2, Valoración de las evidencias clínicas , fue reescrito en su totalidad para la 12. a edición por el Dr. Richard Hoffman, y aclara conceptos clave para garantizar que el estudiante comprenda el papel de la anamnesis y la exploración física como pruebas diagnósticas; las herramientas para la valoración de las pruebas diagnósticas como sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y cocientes de verosimi- litudes; tipos de estudios que presentan recomendaciones para la promoción de la salud; y un abordaje de la evaluación crítica de la bibliografía médica y los tipos de sesgos. n El capítulo 3, Anamnesis y antecedentes médicos , describe las diferencias entre la anam- nesis completa y la dirigida, y entre los intercambios fluidos que ocurren en un interro- gatorio y su transformación al plasmarlos en un formulario estructurado en la historia clínica. Presenta las técnicas para realizar un interrogatorio competente y avanzado, la secuencia y el contexto de la entrevista (incluyendo dimensiones culturales), y con- ceptos básicos de ética y profesionalismo. Explica la transición de una entrevista abierta durante el abordaje del padecimiento actual (y antecedentes personales y sociales) al cuestionamiento directo en la valoración de los antecedentes médicos y familiares, hasta llegar a las preguntas cerradas de tipo “sí/no” cuando se realiza la revisión de aparatos y sistemas. El capítulo enfatiza la importancia de escuchar al paciente, proceso que a menudo es sacrificado dadas las presiones del consultorio y el hospital. Hace eco de los preceptos de Sir William Osler… para las relaciones terapéuticas, siempre “Escuche a su paciente. Él le está diciendo su diagnóstico” y “Un buen médico trata la enfermedad, pero un gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad”. La unidad 2 , Exploraciones regionales , abarca las exploraciones por región “de la cabeza a los pies”. Los 14 capítulos que conforman esta parte fueron exhaustivamente actualiza- dos y contienen revisiones de anatomía y fisiología, síntomas frecuentes encontrados durante la anamnesis, temas importantes de promoción y asesoramiento en materia de salud, descripciones detalladas e imágenes de las técnicas de exploración, una muestra de expediente clínico, tablas comparativas de anomalías, y concluye con referencias extensas de la bibliografía médica más reciente. A continuación se describen los capítulos que tuvieron la mayor transformación. n El capítulo 4, Inicio de la exploración física: revisión general, signos vitales y dolor , presenta actualizaciones en cuanto a asesoramiento sobre obesidad y nutrición, y los nuevos estándares de medición de la presión arterial de la Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure VIII Report (JNC 8) .

n El capítulo 5, Conducta y estado mental , fue actualizado de manera sustantiva con base en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5 ® ) , 5. a edición, del 2013 . n El capítulo 6, Piel, pelo y uñas , fue reescrito en su totalidad para la 12. a edición por el Dr. Patrick McCleskey y el Dr. Amit Garg para mejorar el marco para valorar lesiones y anomalías frecuentes y la calidad de su enseñanza por medio de fotografías, SAMPLE

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así como para alinear el capítulo con las recomendaciones para estudiantes de la American Academy of Dermatology.

n El capítulo 9, Sistema cardiovascular , cuenta con evidencia reciente y detallada sobre la detección de factores de riesgo, nuevas guías clínicas y discusiones sobre la comple- jidad de valorar la hipertensión. n El capítulo 16, Sistema musculoesquelético , incluye un abordaje más sistemático de la exploración musculoesquelética y una clasificación actualizada de maniobras para valorar los hombros, con referencia a los cocientes de verosimilitudes de las distintas anomalías cuando la bibliografía médica lo hizo posible. Otras características notables incluyen el debate sobre las nuevas guías de detección precoz para el cáncer de mama, próstata y colon, los frotis de Papanicolaou y los factores de riesgo de ictus, así como información actualizada sobre enfermedades de transmisión sexual. n El capítulo 18, Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia , brinda mayor énfasis a la promoción de la salud y el desarrollo del menor, así como a nume- rosas tablas y figuras que destacan los conceptos clave. n El capítulo 19, Mujer embarazada , actualiza temas de promoción y asesoramiento en materia de salud como nutrición, aumento de peso, vacunas, abuso de sustancias y violencia de pareja. n El capítulo 20, Adultos mayores , presenta información nueva sobre fragilidad, cuándo hacer estudios de detección precoz, vacunas y detección temprana del cáncer, así como el espectro del deterioro cognitivo y pruebas de demencia, y un nuevo algoritmo de prevención de caídas de los Centers for Disease Control and Prevention. Tanto este capítulo como el 17, Sistema nervioso , también exploran las complejidades de distin- guir entre delirio, demencia y depresión. La unidad 3 , Poblaciones especiales , incluye capítulos que abordan las etapas especiales del ciclo de vida: de la lactancia a la adolescencia, el embarazo y el envejecimiento.

Material adicional de aprendizaje Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

Como complemento de la 12. a edición de Bates, recomendamos Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica , 8. a edición. Esta guía de bolsillo es una versión abre- viada del libro de texto con un formato portable y práctico que permite consultar el libro de texto para un estudio más exhaustivo del tema en cuestión. Guía visual para la exploración física La Guía visual para la exploración física de Bates (www.batesguiavisual.com), vuelta a gra- bar en el 2013, es un complemento clave para dominar numerosas técnicas de explora- ción física. Esta serie de 18 vídeos presenta a médicos experimentados realizando cada una de las exploraciones regionales y muestra, de manera visual, las distintas técnicas de SAMPLE

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inspección, palpación, percusión y auscultación en la exploración regional y en pobla- ciones especiales. Se recomienda estudiar los capítulos del libro y los videos de manera simultánea. Para los estudiantes que se preparan para las pruebas clínicas, esta guía visual incluye 10 exámenes clínicos objetivos estructurados (ECOE) que les muestran cómo evaluar a pacientes con problemas clínicos frecuentes en el formato ECOE estándar, intercalados con preguntas para orientar temas de aprendizaje clave. Los ECOE comprenden:

 1. Dolor torácico  2. Dolor abdominal  3. Dolor de garganta  4. Dolor de rodilla  5. Tos  6. Vómitos  7. Amenorrea  8. Caídas  9. Lumbalgia 10. Dificultad para respirar

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Agradecimientos

La obra Bates. Guía de exploración física e historia clínica , ahora en su 12. a edición, presume una evolución de cuatro décadas. La Dra. Barbara Bates y el Dr. Robert Hoekelman, cole- gas de medicina interna y pediatría en la School of Medicine and Dentistry de la Univer- sity of Rochester, publicaron la primera edición en 1974 como un manual práctico para estudiantes de medicina y enfermería avanzada a fin de que lograran dominar la explora- ción física de adultos y niños. Con una redacción limpia e ilustraciones en blanco y negro, dedicaron 18 capítulos a las técnicas de exploración regional para pacientes adultos y pediátricos. Concibieron el formato clásico de las guías de Bates presente hasta la fecha: texto explicativo en negro en la columna principal, ejemplos de anomalías en rojo en la columna secundaria, y tablas comparativas de anomalías al final de cada capítulo. La Dra. Bickley se convirtió en editor en jefe y autora a partir de la 7. a edición, mientras que el Dr. Szilagyi se unió al proyecto a partir de la 8. a edición. Para esa época, la obra contenía secciones adicionales sobre anatomía y fisiología, y capítulos nuevos sobre cómo realizar la anamnesis, el abordaje de los síntomas, el examen del estado mental y el razonamiento clínico, desde la obtención de datos hasta la elaboración de un plan. En el transcurso de las cuatro siguientes ediciones, los doctores Bickley y Szilagyi agregaron numerosos recursos para que esta Guía resultara más útil para los estudiantes. Introdujeron las secciones de anamnesis y promoción y asesoramiento sobre salud en cada capítulo, y cada vez se han ido adaptando más a la “revolución” de la medicina basada en evidencias con secciones actualizadas de promoción y asesoramiento sobre salud en cada edición, citando estudios y guías clínicas importantes; ejemplos de anomalías, tablas, notas al pie y referencias que reflejan los avances en la bibliografía médica; y ahora un nuevo capítulo sobre la valoración de las evidencias clínicas. Para esta edición, con gran placer y estima, los autores dan la bienvenida al Dr. Richard Hoffman, profesor de Medicina Interna y Epidemiología y director de la Division of Gen- eral Internal Medicine de la University of Iowa Carver College of Medicine/Iowa City VA Medical Center, como editor invitado. El Dr. Hoffman es editor asociado de la American College of Physcians (ACP) Journal Club, y ha sido evaluador de pares para numerosas guías sobre detección temprana de enfermedades prostáticas, autor de dos revisiones Cochrane, y escribe y evalúa para UpToDate .

Cada edición de la Guía de Bates se fundamenta en un exhaustivo proceso de revisión, lo cual amerita numerosos agradecimientos. Primero, la editorial pregunta a estudiantes y docentes sobre los méritos de cada capítulo, ante lo cual se realizan resúmenes de sus respuestas para poder emitir recomendaciones útiles para las revisiones subsecuen- tes. Luego, los autores realizan críticas minuciosas a cada capítulo y buscan actualizaciones a partir del cuerpo docente de las facultades de medicina de todo el país, que se nombran en la sección de Revisores académicos . Por su invaluable análisis e intensa labor en la ela- boración de esta edición, dignos de elogio, los autores agradecen al Dr. Richard Hoffman por su lúcida presentación de los complejos conceptos que rigen la valoración de la evi- dencia clínica en el capítulo 2, y al Dr. Patrick McCleskey por reescribir el capítulo 6 y presentar un nuevo paradigma para evaluar las lesiones cutáneas con numerosas fotogra- SAMPLE

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fías nuevas, apoyado por el Dr. Amit Garg. También reconocemos el trabajo de los docto- res John Bartlett y Mark Landig por su revisión de la exploración de cabeza y cuello del capítulo 7, al Dr. J.D. Bartleson por refinar los siempre desafiantes fundamentos de la exploración del sistema nervioso en el capítulo 17, y a los doctores Carla Herman y John Robertson por su útil revisión de los últimos desarrollos en la evaluación del adulto mayor en el capítulo 20. Asimismo, agradecemos el apoyo del Dr. Alec O’Connor para localizar a revisores docentes capacitados para muchos de los capítulos sobre exploración del adulto y sus importantes aportes a la revisión del capítulo 8. Numerosos revisores hicie- ron contribuciones valiosas a la valoración del niño y el adolescente en el capítulo 18, incluyendo a la Dra. Moira Szilagyi y a los estudiantes Nicholas Goldstein y Ayala Danzig.

Ordenar y producir una obra como la Guía de Bates requiere de un toque maestro. Los capítulos recién revisados requieren una evaluación posterior, se deben plantear y res- ponder preguntas de los autores, y se deben verificar y reverificar las fotografías e ilustra- ciones para confirmar su exactitud y estilo pedagógico. Los textos, recuadros, ejemplos de anomalías e imágenes deben ser cuidadosamente alineados. Cada página está dise- ñada para mantener el interés del lector, destacar los puntos clave y facilitar la labor de aprendizaje. Por su incansable labor y dedicación, debemos un agradecimiento especial a Greg Nicholl, Senior Product Development Editor de Wolters Kluwer, quien entrelazó los hilos que conforman esta obra para producir un texto coherente y ejemplar. Agrade- cemos también a Kelly Horvath, quien ayudó a Greg en la revisión renglón por renglón y con sus cuidadosas notas para preparar la composición de la obra, y a Chris Miller de Aptara por convertir estos complejos documentos de texto en pruebas de impresión corregidas y listas para su publicación. Al comienzo del proceso editorial, antes de la intervención de Greg Nicholl, Stephanie Roulias, mediante su dedicada labor, echó a andar varios de los procesos editoriales necesarios para lograr esta 12. a edición. Crystal Taylor ha sido una hábil gerente de adquisiciones para la Suite de Bates en términos de materiales didácticos, contratación y mercadotecnia. El equipo de edición atrae talentos invaluables que le dan a la Guía de Bates su reputación de excelencia y lo convierten en un texto de lujo para que los estudiantes aprendan las competencias necesarias para valorar y cuidar a sus pacientes. SAMPLE

Sugerencias de uso: Bates. Guía de exploración física e historia clínica

La 12. a edición de Bates. Guía de exploración física e historia clínica constituye una guía exhaustiva para aprender a realizar una anamnesis y exploración física eficaces. Esta sección te presenta las características y los recursos didácticos que te permitirán llevar a cabo con éxito valoraciones de salud, exploraciones regionales y atención de poblaciones especiales. Al comienzo de cada capítulo se observa una lista de recursos didácticos adicionales que complementan al libro de texto para reforzar tus conocimientos y confianza sobre la realización de la anamnesis y la exploración. Bates. Guía visual para la exploración física ofrece más de 8 horas de grabaciones y explicaciones técnicas sobre la exploración física de la cabeza a los pies y por sistemas. Si la utili- zas en conjunto con este libro, contarás con una solución de aprendizaje integral que te prepa- rará para tus pruebas y para atender a tus pacientes.

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Abdomen

La serie de Bates ofrece estos recursos adicionales para reforzar el aprendizaje y facilitar la comprensión de este capítulo: n Bates.Guíadebolsillode exploración física ehistoria clínica, 8. a edición n Bates.Guía visualpara la exploración física (vol.13,Abdomen) n Recursosen líneadisponiblesen thePointparaestudiantesyprofesores:http://thepoint.lww.com/ espanol-Bickley_12e

Anatomía y fisiología

Visualizaopalpa las referenciasóseasde lapared abdominaly lapelvis, como semues- tra en la figura 11-1: apófisis xifoides, cresta ilíaca, espina ilíaca anterosuperior, espina púbica y sínfisis del pubis . Los músculos rectos del abdomen se hacen más prominentes cuando el paciente eleva la cabeza y los hombros o levanta las piernas en la posición de decúbito supino.

Músculo recto abdominal

Apófisis xifoides

Reborde costal

Ombligo

Líneamedia, sobre la líneaalba

Cresta ilíaca

Ligamento inguinal

Espina púbica

Espina ilíaca anterosuperior

Sínfisis delpubis

FIGURA 11-1. Puntos de referencia del abdomen.

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD

¡Novedades! Perlas clínicas SAMPLE Asegúrate de prestar atención a las perlas clínicas, impresas en azul . Estos comentarios clínicos dan consejos prácticos que fortalecerán tu comprensión de las técnicas de valoración. Detección precoz del cáncer de piel. Aunque en la USPSTF se encontraron evidencias insuficientes (grado I) para recomendar la detección sistemática del cáncer cutáneo por los médicos de atención primaria, se recomienda a los clínicos “mantenerse alerta ante lesiones cutáneas con características malignas” durante la exploración física sistemáticayen referenciaa loscriteriosdeABCDE. 17,18 En laAmerican Cancer Society (ACS) y la AAD se recomendaron exploraciones de todo el cuerpo en lospacientesmayoresde50 añosode alto riesgo,yaque elmelanomapuedepresentarse encualquier localización. 15,19 Sonde riesgoalto lospacientesconantecedentespersonales o familiares de nevos múltiples o displásicos, o de melanoma. Los individuos con exploración clínica de piel dentro de los 3 años previos al diagnóstico de melanoma presentaron tumoresmásdelgadosquequienesno fueronobjetode talexploración. 20 Tanto losnevosnuevoscomo loscambiantesdebenexplorarsedemaneraexhaustiva, yaquealmenos lamitadde losmelanomassurgendeforma nueva apartirdemelanocitos aisladosmásquedeunnevoprevio. Tambiéndebesconsiderar la“detecciónoportunista” comopartede laexploración físicacompletade lospacientesconexposición significativa al sol y aquellos mayores de 50 años sin exploración previa de la piel o que viven solos. Desde la revisión de la USPSTF, un estudio alemán con más de 350000 pacientes informó que la detección de atención primaria en todo el cuerpo, con envío a derma- tología ante lesiones preocupantes, disminuyó en más del 47% la mortalidad por melanoma. 21 La supervivencia después de padecer este tipo de cáncer tiene una fuerte correlaciónconelgrosordel tumor.Endosestudiosadicionalessemostróque lospacien- tes objeto de exploraciones cutáneas tenían más probabilidad de presentar melanomas más delgados. 20,22 Ladeteccióndelmelanoma requiereprácticayconocimientosdecómo losnevosbenignos cambian con el transcurso del tiempo, a menudo pasando de planos a elevados o conadquisicióndepigmentopardoadicional.Losestudioshandemostradoque incluso unentrenamientoclínico limitadoconstituyeunadiferenciaen ladetección: lospacien- tes de los proveedores de atención primaria que dedicaron 1.5 h para concluir un tuto- rial en línea mejoraron su precisión de diagnóstico. Estudios similares muestran que estos entrenamientos para los proveedores de atención médica dan como resultado ladeteccióndemelanomasmásdelgados en suspacientesque en losdequienesno rea- lizaron el tutorial. 23-26 ABCDE de la detección del melanoma. Los clínicos deben aplicar el métodoABCDE-EFGpara ladeteccióndelmelanomaennevos(noseaplicaa lesiones no melanocíticas, como la queratosis seborreica) . La sensibilidad de esta herramienta para ladetecciónde este cáncer esdel43-97%y su especificidaddel36-100%.La preci- sión del diagnóstico depende de cuántos criterios se utilicen para definir la anomalía. 27 Si están presentes dos o más de estas características, debe considerarse una biopsia. La más sensible corresponde a su evolución (E) o cambio. Presta mucha atención a los nevos que cambiaron rápido, con base en evidencias objetivas. CAPÍTULO 11 | Abdo en Véanse las tablas6-4a6-6,pp.197- 203,quemuestrannevosásperos, rosadosypardos,ysussímiles. Revisa la reglaABCDE-EFGy las foto- grafíasen la tabla6-6,pp.200-203, dondeseproporcionan identificado- resadicionalesútilesycomparaciones de lesionespardasbenignasconel melanoma. 449

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Regla ABCDE

SehautilizadoelmétodoABCDEdurantemuchosañosparaenseñara losclínicosy los pacientesacercade lascaracterísticasquehacensospechardeunmelanoma.Siestánpresentes dosomásdeestascaracterísticas,el riesgodeunmelanomaaumentaydebeconsiderarseuna biopsia.Algunosautoreshan sugeridoagregarEFGparaayudaradetectar losmelanomas

Técnicas de exploración

Nervios craneales III, IV y VI: motor ocular común, troclear y abdu- cens. Explora la motilidad extraocular en las seis direcciones cardinales de la mirada, y busca si hay una pérdida de los movimientos conjugados en alguna de ellas que deter- mine diplopia. Pregunta al paciente en qué dirección empeora la diplopia e inspecciona de cerca el ojo por si ocurre una desviación asimétrica. Averigua si la diplopia es monocular o binocular pidiendo al paciente que se tape uno de los ojos o llevando a cabo la prueba de oclusión/desoclusión.

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Véase elcapítulo7, Cabezaycuello , pp.237-238,paraconocermásdeta- llessobre las técnicasparadeterminar losmovimientosextraoculares. Véase la tabla7-11,“Miradadesconju- gada”,p.278.Ladiplopiamonocularse observaenproblemas localizadoscon gafaso lentesdecontacto,cataratas, astigmatismooptosis.Ladiplopia binocularocurreen laneuropatíade los NC III, IV y VI (40%de lospacientes), en laenfermedadmotoraocular

Ejemplos de anomalías Una vez más, Bates. Guía de exploración física e historia clíni- ca presenta un formato a dos columnas fácil de seguir, que incluye la explicación paso a paso de las técnicas de explo- ración en la columna izquierda y las anomalías con diag- nósticos diferenciales a la derecha. Conforme aumenten tus capacidades, estudia las variantes anómalas de los hallazgos frecuentes en las secciones de Ejemplos de anomalías que se hallan en rojo, para profundizar tus conocimientos sobre alteraciones importantes.

Verifica la convergencia ocular.

Identifica un posible nistagmo , sacudidas involuntarias de los ojos con un componente rápido y otro lento. Observa la dirección de la mirada en la que aparece el plano del nistagmo (horizontal, vertical, rotatorio o mixto) y la dirección de los componentes rápido y lento. El nistagmo se denomina según la dirección del componente rápido. Pide al paciente que fije la visión en un objeto lejano y observa si el nistagmo aumenta o disminuye.

comúnpor miasteniagrave , los trau- matismos , la oftalmopatíatiroidea y la oftalmoplejía internuclear. 86 Véase la tabla17-7,“Nistagmo”, pp.785-786.Elnistagmoseobserva en la enfermedadcerebelosa ,sobre todoconataxiade lamarchaydisar- tria (aumentacon la fijación retiniana), yen los trastornosvestibulares (dismi- nuyecon la fijación retiniana); tam- biénen la oftalmoplejía internuclear. Laptosis indica parálisis del IIInervio craneal , síndromedeHorner (ptosis, miosis,anhidrosisen la frente)o mias- teniagrave.

Busca si hay ptosis (caída de los párpados superiores). Una diferencia leve en la amplitud de las hendiduras palpebrales puede constituir una variación normal (un tercio de toda la población).

Nervio craneal V: trigémino Motor. Al palpar los músculos temporal y masetero, pide al paciente que apriete los dientes (figs. 17-9 y 17-10). Observa la fuerza de contracción muscular. Indica al paciente que mueva la mandíbula de un lado a otro.

Ladificultadparacerrar lamandíbula o moverla en dirección contraria ocurreen ladebilidadde losmúsculos maseteroypterigoideo lateral, res- pectivamente.Ladesviaciónde la mandíbuladurante laapertura apuntaadebilidadenel ladohacia elqueseda ladesviación. Buscadebilidadunilateralen las lesio-

nespontinasdelNCV,ydebilidad bilateralen laenfermedadhemisfé- ricacerebral. LospatronesdelSNCpara ictus inclu- yenpérdidade la sensibilidad facialy corporal homolateral por lesión cor- tical o talámica contralateral; en las lesionesdel troncoencefálico sepro- duceunapérdidade la sensibilidad facialhomolateralyde la sensibili- dadcorporalcontralateral.

Tabla 17-7 Nistagmo

F I G U R A 1 7 - 9 . Palpación de los músculos temporales.

F I G U R A 1 7 - 1 0 . Palpación de los músculos maseteros.

El nistagmo es una oscilación rítmica de los ojos, análoga al temblor de otras regiones corporales. Sus causas son múltiples, entre otras la alteración de la visión en las primeras etapas de la vida, los trastornos del laberinto y del sistema cerebeloso, y la toxicidad farmacológica. El nistagmo ocurre de forma habitual cuando una persona mira un objeto en movimiento rápido (p. ej., el paso de un tren). Estudia las tres características que se describen en esta tabla para identificar de forma correcta el tipo de nistagmo. Luego consulta el diagnóstico diferencial en los tratados de neurología. Dirección de la mirada en la cual aparece el nistagmo Ejemplo: nistagmo con la mirada lateral derecha Nistagmo presente (mirada lateral derecha)

CAPÍTULO 17 |

Sistema nervioso

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Aunque el nistagmo ocurre en todas las direcciones de la mirada, puede aparecer o acentuarse sólo con la desviación de los ojos (p. ej., a un lado o hacia arriba). Una persona normal puede presentar algunas batidas oculares, parecidas al nistagmo, en la posición lateral extrema de la mirada. Evita hacer la evaluación en estas posiciones extremas y observa elnistagmo sólodentrodel campode visión binocular completa.

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Nistagmo ausente (mirada lateral izquierda)

CAPÍTULO 17 | SAMPLE Sistema nervioso 785 Dirección de las fases rápida y lenta Ejemplo: nistagmo con batida a la izquierda, una sacudida rápida a la izquierda en cada ojo seguida de un regreso lento El nistagmo suele mostrar un movimiento lento y otro rápido, pero se define por la fase rápida. Por ejemplo, si el paciente sacude con rapidez el ojo a la izquierda y luego retorna despacio a la derecha, se dice que el paciente sufre nistagmo con batida a la izquierda . A veces el nistagmo se compone sólo de oscilaciones gruesas, sin ningún componente rápido ni lento. Se habla entonces de nistagmo pendular. ( continúa ) Para apuntalar aún más tus habilidades clínicas, consulta las Tablas de anomalías al final de cada capí- tulo, que te permitirán comparar las distintas altera- ciones clínicas en un formato práctico de tabla.

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EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Técnicas de exploración

El frémitodisminuyeodesaparece cuando lavozesde tonomásaltoo conpocovolumen,ocuando la trans- misiónde lasvibracionesdesde la laringehasta lasuperficiedel tóraxse veobstaculizadaporunapared torá- cicagruesa,bronquioobstruido, EPOC , derramespleurales , fibrosis , aire (neumotórax) o tumor infiltrante .

n Palpa sobre ambos pulmones en busca de frémitos simétricos (fig.8-15).Los frémi- tos son lasvibracionespalpablesque se transmiten a través del árbol bronco- pulmonar a la pared del tórax cuando el paciente está hablando y suelen ser simétricas. El frémito es, en general, másnotorioen la región interescapular que en los campos pulmonares bajos, ymás fácildedetectar sobreelpulmón derecho que en el izquierdo. Desapa- recebajo eldiafragma. Para detectar frémitos, usa la parte óseade lapalmade lamano (en labase de los dedos) o la región hipotenar, para hacer óptima la sensibilidad

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EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Técnicas de exploración

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Técnicas de exploración

en una localización y después en otra.Revisa la descripción de las notas de percu- sión en lap.323.Lospulmones saludables son resonantes .

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La matidez sustituyea laresonancia cuandoun líquidoo tejidosólido reemplazaalairequecontieneelpul- món,yocupaelespaciopleuralbajo losdedospercutores.Sonejemplos la neumonía lobular ,en laque losalvéo- losestán llenosde líquidoyeritrocitos; y laacumulaciónpleuraldel líquido seroso ( derramepleural ),sangre ( hemotórax ),pus ( empiema ), tejido fibrosoo tumor.Lamatidezhacea la neumoníayalderramepleural3y4 vecesmásprobables,respectiva- mente. 45 La hiperresonancia generalizadaes fre- cuentesobre lospulmoneshiperinflados de laEPOCoelasma.La hiperresonan- ciaunilateral sugiereungranneumo- tóraxounabula llenadeaire.

Mientras el paciente mantiene ambos brazos cruzados frente al tórax, percute en localizaciones simétricas a cada ladodesde su ápicehasta labase.

n Percuteun ladodel tóraxydespués elotro encadanivel,amaneradeescalera, como semuestra en lafigura8-19.Omite las zonassobre laescápula,puesahíelgro- sor del músculo y el hueso altera lasnotasde lapercusión sobre lospul- mones. Identificay localiza laubicación y cualidadde cualquiernotadepercu- sión anómala.

FIGURA 8-15. Localizaciónde los frémitos.

En las secciones de Técnicas de exploración aprenderás las técnicas cruciales y relevantes que deberás realizar todos los días. Adicionalmente, en la sección de Técnicas especiales podrás consultar cómo se aborda la exploración de alte- raciones menos frecuentes y bajo circunstancias especiales.

vibratoria de los huesos. Pide al paciente repetir las palabras “noventa y nueve” o “uno,uno,uno”. Inicialmentepracticaconunamanohastaquepercibas lasvibracio- nes transmitidas.Utiliza ambasmanosparapalpar y comparar zonas simétricas sobre lospulmones con elpatrónque semuestra en la fotografía. Identifica y localiza cual- quier zona de aumento, disminución o ausencia de frémito. Si el frémito es débil, pide alpacientehablar conmayor volumeno conuna vozmás grave. El frémito corresponde a una técnica de valoración algo imprecisa, pero dirige la atención del explorador a posibles asimetrías. Confirma cualquier disparidad al escuchar los ruidos respiratorios subyacentes, el sonido de la voz y los susurros; todosdeben aumentarodisminuir juntos. Percusión. La percusión es una de las técnicas más importantes de la exploración física.Pone a lapareddel tórax y los tejidos subyacentes enmovimiento, conproduc- ción resultante de un ruido audible y vibraciones palpables. La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenosde aire, líquidoo consolidados. No obstante, el golpedepercusiónpenetra sólo 5-7 cm al interiordel tórax yno ayudará a ladetecciónde lesionesprofundas. Sepuedepracticar la técnicade lapercusiónencualquier superficie.Conformepracticas, identifica los cambios en lasnotasdebidos a la realizacióndelprocedimiento sobredife- rentes tipos de materiales o partes del cuerpo. Los puntos clave de una buena técnica, descritaparaunapersonadiestra, sedetallan a continuación:

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La disminuciónasimétricadel frémito hacesurgir laposibilidaddeun derramepleuralunilateral ,neumotó- raxounaneoplasia,quedisminuyen la transmisiónde ruidosdebaja fre- cuencia;ocurreun aumentoasimétrico del frémitoen laneumoníaunilateral, que incrementa la transmisióna tra- vésdeun tejidoconsolidado. 44

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FIGURA 8-19. Percuteyausculta conunpatrón“enescalera”.

Esta técnica tiendeasobreestimar los movimientosrealesdeldiafragma. 45

n Identifica el descenso del diafragma, o su excursión. Primero define el nivel dematidez diafragmática durante la respiración tranquila. Sosteniendo el dedo plexímetro por arriba y paralelo alnivel esperadodematidez,percute enpasosprogresivosdescen- dentes hasta que la matidez sustituya claramente a la resonancia. Confirma este nivel de cambio por percusión descendente de zonas adyacentes, tanto por fuera comopordentro (fig.8-20).

n Hiperextiende el dedo medio de tu mano izquierda, conocido como dedo plexímetro .Hazpresión con la articula- ción interfalángica distal con firmeza sobre lasuperficieapercutir (fig.8-16). Evita el contacto superficial con cualquier otrapartede lamano,porqueestoobstacu- liza las vibraciones. Nota que el pulgar y losdedos segundo, cuarto y quinto no tocan lapareddel tórax.

Resonante

Localización y secuencia de lapercusión

Nivel del diafragma

Matidez FIGURA 8-21. La ausenciade descensodeldiafragmapuede indicar underramepleural. Unnivel inusualmentealtosugiereun derramepleural ounaelevacióndel hemidiafragma,por atelectasiao parálisisdelnervio frénico (fig.8-21).

Matidez

FIGURA 8-16. Presiona confirmeza coneldedoplexímetroen lapared torácica.

FIGURA 8-20. Identifica la extensiónde la excursióndiafragmática.

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Fotografías e ilustraciones

AnAtomíA, fisiologíA y técnicAs de explorAción

Lapared internade cada cavidadnasal está formadapor el tabique nasal , que al igual que la narina, es sostenido por hueso y cartílago (fig. 7-48), con una membrana mucosabienprovistade sangre.Elvestíbulo,adiferencia del restode la cavidadnasal, está revestidoporpiel con pelo,nopormucosa.

Seno frontal

AnAtomíA, fisiologíA y técnicAs de explorAción

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Cavidad craneal

El arte de la obra incluye fotogra- fías, ilustraciones y diagramas detallados y a todo color, algunos de los cuales son nuevos o fue- ron revisados a fin de ilustrar puntos clave del texto. Fortalece- rán tu potencial de aprendizaje al ofrecer representaciones precisas y realistas.

En la pérdidadeaudiciónneurosenso- rial ,elsonidosepercibeeneloído sano.

Pregunta si el paciente escucha el sonido: ¿en un lado o ambos? Por lo general, la vibración se percibe en la líneamedia o demanera equivalente en ambos oídos. Si no se escucha, intenta de nuevo con una presión más firme del diapasón sobre la cabeza. Restringeestapruebaa lospacientesconpérdidaauditivaunilateral,ya que aquellos con voz normal pueden exteriorizar y los que presentan déficits de conducciónoneurosensorialesbilateralesno. n ComparaciónCAyCO (pruebadeRinne). Coloca labasedeundiapasón envibración ligera sobre la apófisis mastoides, detrás del oído a nivel del conducto auditivo externo (fig. 7-45). Cuando el paciente ya no pueda percibir el sonido, coloca con rapidezeldiapasóncercadelconductoauditivoypregunta sipercibeunavibra- ción (fig.7-46).Aquí, la “U”deldiapasóndebeverhaciael frente,paramaximizar la transmisión del sonido hacia el paciente. Por lo general, el sonido se escucha más tiempo a travésdel airequedelhueso (CA>CO).

Seno esfenoidal Porciónósea

Porción cartilaginosa del tabiquenasal

del tabiquenasal

Paladar duro

En la pérdidaauditivadeconducción , elsonidoseescuchaa travésdel hueso,durante tanto tiempoomás quea travésdelaire (CO=CAo CO>CA).En la pérdidadeaudición neurosensorial , lossonidosseperci- benmás tiempoa travésdelaire (CA>CO).

Paladar blando

FIGURA 7-48. Pared internade la cavidadnasal izquierda (se retiró lamucosa).

A ambos lados, la anatomía esmás compleja (fig.7-49). Los cornetes nasales , estructuras óseas curvas cubiertas por una membrana mucosa altamente vascular, protru- yen hacia la cavidad nasal. Debajo de cada cornete hay un surco o meato, que se denomina de acuerdo con el cornete suprayacente. El conducto nasolagrimal drena hacia el meato inferior; gran parte de los senos paranasalesdrenanhacia elmeatomedioy sus aberturas no suelen ser visibles. La superficie adicional provista por los cornetes y su mucosa suprayacente ayuda a las principales funciones de lascavidadesnasales: limpieza,humidificaciónycon- trolde la temperaturadel aire inspirado.

Seno frontal

Cavidad craneal

Cornete superior

Cornetemedio

Cornete inferior

Aberturade la trompa faringo- timpánica Nasofaringe

Vestíbulo

Paladar blando

248 SAMPLE BATES. GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA E HISTORIA CLÍNICA FIGURA 7-45. Pruebade la conducciónósea. FIGURA 7-46. Pruebade la conducciónaérea. Nariz y senos paranasales Anatomía y fisiología. Revisa los términosdedescripciónde la anatomía externade lanariz (fig.7-47). Aproximadamenteel33%de lanarizes soste- nida por hueso y el 66% restante por cartí- lago. El aire ingresa en la cavidad nasal a través de la narina anterior a ambos lados y después pasa a una zona ampliada conocida como vestíbulo , y avanza a través de los pasa- jesnasales estrechoshacia lanasofaringe. Ala nasal Vestíbulo Narina Punta Puente Dorso FIGURA 7-47. Anatomíaexternade lanariz. Bickley9781469893419-ch07_F_R1_R2_R3.indd 248 6/7/17 1:23PM En esta ocasión, además, cada figura cuenta con un identificador numérico y un epígrafe que facilita su localización y comprensión. CAPÍTULO 7 | Cabeza y cuello 249 Los senos paranasales son cavidades llenas de aire dentro de los huesos del cráneo. Como las cavidades nasales, hacia las cuales drenan, están revestidos por membrana mucosa. Sus localizaciones se esquematizan en lafigura7-50. Sólo los senos frontales y losmaxilares son fácilmente accesibles a la exploración clínica (fig.7-51). Paladar duro FIGURA 7-49. Pared externade la cavidadnasal. Seno frontal Órbita Cornete medio Seno maxilar Cornete inferior Meato inferior Meato medio Seno etmoidal FIGURA 7-50. Cortede la cavidadnasal:vistaanterior. Seno frontal Seno maxilar FIGURA 7-51. Senos frontales ymaxilares. Bickley9781469893419-ch07_F_R1_R2_R3.indd 249 6/7/17 1:22PM

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Registro de los hallazgos Para crear un expediente clínico bien organizado, es necesario presentar de manera clara la infor- mación clínica relevante, así como tu razonamiento clínico y tu plan. A fin de adquirir esta habilidad y aprender el vocabulario descriptivo de los hallazgos clínicos, consulta la sección de Registro de los hallazgos en cada uno de los capítulos sobre explo- ración regional y de poblaciones especiales.

RegistRo de los hallazgos

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Registro de los hallazgos

Recuerdaque alprincipiopuedesutilizaroraciones completasparadescribir loshallaz- gos, y que más adelante emplearás frases hechas. El siguiente texto contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Ten en cuenta los cinco componentes de la exploración y realiza el informe del sistema nervioso.

Registro de la exploración física: sistema nervioso

“ Estadomental: alerta, relajadoycolaborador.Pensamientocoherente.Orientadoenper- sona,espacioy tiempo.Seaplazaelanálisiscognitivopormenorizado. Nervioscraneales: I,noexplorado; IIaXII, intactos. Motor: buenamasay tonomusculares.Fuerza5/5en todo elcuerpo.Cerebelo:movimientosalternantes rápidos (MAR),pruebasdedo-nariz (D → N), talón-rodilla (T → R) intactas.Marchaconbasenormal.Romberg:mantieneelequilibriocon losojoscerrados.Ningunadesviaciónpronadora. Sensibilidad: dolor, tacto ligero,postura yvibración intactos. Reflejos: 2y simétricoscon reflejosplantaresenflexión”. O “ Estadomental: elpacienteestáalertay tratade respondera laspreguntas,pero tienedificul- tadesparaencontrar laspalabras. Nervioscraneales: I,noexplorado; II,agudezavisual intacta,camposvisuales sinalteraciones; III, IV,VI,movimientosextraoculares intactos;V, motor, fuerza temporalymaseterina intacta, reflejoscornealespresentes;VII,motor,des- censo llamativode lahemicaraderechayaplanamientodelplieguenasolabialderecho,movi- mientos faciales izquierdos intactos, sensitiva:no seexploróelgusto;VIII,audiciónbilateral intactaa lavoz susurrada; IX,X, reflejo faríngeo intacto;XI, fuerzade losmúsculosesternoclei- domastoideoy trapecio5/5;XII, lenguaen la líneamedia. Motor: fuerza3/5enbíceps, tríceps, iliopsoas,glúteos,cuádriceps,músculos femoralesposterioresymúsculosflexoresyextenso- resdel tobillodel ladoderecho,conbuenamasamuscularperoconaumentodel tonoyespas- ticidad; fuerza5/5en losgruposmuscularescorrespondientesdel lado izquierdo,conbuena masay tonomusculares.Marcha:no sehapodidoexplorar.Cerebelo:nopuedeexplorarseel ladoderechopor laparesiade losmiembros superiore inferior;MAR,D → N,T → R intactosen el lado izquierdo.Romberg:nopuedeexplorarsepor laparesiadelmiembro inferiorderecho. Desviaciónpronadoraderechapresente. Sensibilidad: disminuciónde la sensibilidaddolorosa (pinchazo)en lahemicara, losmiembros superiorese inferioresderechos; sensibilidad intacta enel lado izquierdo.No seexplora laestereognosiani ladiscriminaciónentredospuntos. Reflejos (pueden registrarsededosmaneras):”

Indicaun ictusooaccidentevascular cerebralhemisférico izquierdoenel territoriode laarteriacerebralmedia izquierda,conhemiparesiaderecha.

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Plantar Bicipital Tricipital BraquiorradialRotuliano Calcáneo

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DER IZQ

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CAPÍTULO 17 |

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Sistema nervioso

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Referencias Consulta las Referencias al final de cada capí- tulo para profundizar tus conocimientos sobre alteraciones clínicas importantes. El hábito de buscar en la bibliografía clínica será útil para ti y tus pacientes a lo largo de tu carrera.

RefeRencias

Referencias

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B AT E S . G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A