Bickley. Bates guía de exploración física e historia clínica

Técnicas de exploración

Nervios craneales III, IV y VI: motor ocular común, troclear y abdu- cens. Explora la motilidad extraocular en las seis direcciones cardinales de la mirada, y busca si hay una pérdida de los movimientos conjugados en alguna de ellas que deter- mine diplopia. Pregunta al paciente en qué dirección empeora la diplopia e inspecciona de cerca el ojo por si ocurre una desviación asimétrica. Averigua si la diplopia es monocular o binocular pidiendo al paciente que se tape uno de los ojos o llevando a cabo la prueba de oclusión/desoclusión.

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Véase elcapítulo7, Cabezaycuello , pp.237-238,paraconocermásdeta- llessobre las técnicasparadeterminar losmovimientosextraoculares. Véase la tabla7-11,“Miradadesconju- gada”,p.278.Ladiplopiamonocularse observaenproblemas localizadoscon gafaso lentesdecontacto,cataratas, astigmatismooptosis.Ladiplopia binocularocurreen laneuropatíade los NC III, IV y VI (40%de lospacientes), en laenfermedadmotoraocular

Ejemplos de anomalías Una vez más, Bates. Guía de exploración física e historia clíni- ca presenta un formato a dos columnas fácil de seguir, que incluye la explicación paso a paso de las técnicas de explo- ración en la columna izquierda y las anomalías con diag- nósticos diferenciales a la derecha. Conforme aumenten tus capacidades, estudia las variantes anómalas de los hallazgos frecuentes en las secciones de Ejemplos de anomalías que se hallan en rojo, para profundizar tus conocimientos sobre alteraciones importantes.

Verifica la convergencia ocular.

Identifica un posible nistagmo , sacudidas involuntarias de los ojos con un componente rápido y otro lento. Observa la dirección de la mirada en la que aparece el plano del nistagmo (horizontal, vertical, rotatorio o mixto) y la dirección de los componentes rápido y lento. El nistagmo se denomina según la dirección del componente rápido. Pide al paciente que fije la visión en un objeto lejano y observa si el nistagmo aumenta o disminuye.

comúnpor miasteniagrave , los trau- matismos , la oftalmopatíatiroidea y la oftalmoplejía internuclear. 86 Véase la tabla17-7,“Nistagmo”, pp.785-786.Elnistagmoseobserva en la enfermedadcerebelosa ,sobre todoconataxiade lamarchaydisar- tria (aumentacon la fijación retiniana), yen los trastornosvestibulares (dismi- nuyecon la fijación retiniana); tam- biénen la oftalmoplejía internuclear. Laptosis indica parálisis del IIInervio craneal , síndromedeHorner (ptosis, miosis,anhidrosisen la frente)o mias- teniagrave.

Busca si hay ptosis (caída de los párpados superiores). Una diferencia leve en la amplitud de las hendiduras palpebrales puede constituir una variación normal (un tercio de toda la población).

Nervio craneal V: trigémino Motor. Al palpar los músculos temporal y masetero, pide al paciente que apriete los dientes (figs. 17-9 y 17-10). Observa la fuerza de contracción muscular. Indica al paciente que mueva la mandíbula de un lado a otro.

Ladificultadparacerrar lamandíbula o moverla en dirección contraria ocurreen ladebilidadde losmúsculos maseteroypterigoideo lateral, res- pectivamente.Ladesviaciónde la mandíbuladurante laapertura apuntaadebilidadenel ladohacia elqueseda ladesviación. Buscadebilidadunilateralen las lesio-

nespontinasdelNCV,ydebilidad bilateralen laenfermedadhemisfé- ricacerebral. LospatronesdelSNCpara ictus inclu- yenpérdidade la sensibilidad facialy corporal homolateral por lesión cor- tical o talámica contralateral; en las lesionesdel troncoencefálico sepro- duceunapérdidade la sensibilidad facialhomolateralyde la sensibili- dadcorporalcontralateral.

Tabla 17-7 Nistagmo

F I G U R A 1 7 - 9 . Palpación de los músculos temporales.

F I G U R A 1 7 - 1 0 . Palpación de los músculos maseteros.

El nistagmo es una oscilación rítmica de los ojos, análoga al temblor de otras regiones corporales. Sus causas son múltiples, entre otras la alteración de la visión en las primeras etapas de la vida, los trastornos del laberinto y del sistema cerebeloso, y la toxicidad farmacológica. El nistagmo ocurre de forma habitual cuando una persona mira un objeto en movimiento rápido (p. ej., el paso de un tren). Estudia las tres características que se describen en esta tabla para identificar de forma correcta el tipo de nistagmo. Luego consulta el diagnóstico diferencial en los tratados de neurología. Dirección de la mirada en la cual aparece el nistagmo Ejemplo: nistagmo con la mirada lateral derecha Nistagmo presente (mirada lateral derecha)

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Sistema nervioso

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Aunque el nistagmo ocurre en todas las direcciones de la mirada, puede aparecer o acentuarse sólo con la desviación de los ojos (p. ej., a un lado o hacia arriba). Una persona normal puede presentar algunas batidas oculares, parecidas al nistagmo, en la posición lateral extrema de la mirada. Evita hacer la evaluación en estas posiciones extremas y observa elnistagmo sólodentrodel campode visión binocular completa.

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Nistagmo ausente (mirada lateral izquierda)

CAPÍTULO 17 | SAMPLE Sistema nervioso 785 Dirección de las fases rápida y lenta Ejemplo: nistagmo con batida a la izquierda, una sacudida rápida a la izquierda en cada ojo seguida de un regreso lento El nistagmo suele mostrar un movimiento lento y otro rápido, pero se define por la fase rápida. Por ejemplo, si el paciente sacude con rapidez el ojo a la izquierda y luego retorna despacio a la derecha, se dice que el paciente sufre nistagmo con batida a la izquierda . A veces el nistagmo se compone sólo de oscilaciones gruesas, sin ningún componente rápido ni lento. Se habla entonces de nistagmo pendular. ( continúa ) Para apuntalar aún más tus habilidades clínicas, consulta las Tablas de anomalías al final de cada capí- tulo, que te permitirán comparar las distintas altera- ciones clínicas en un formato práctico de tabla.

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