Bickley. Bates guía de exploración física e historia clínica

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Técnicas de exploración

El frémitodisminuyeodesaparece cuando lavozesde tonomásaltoo conpocovolumen,ocuando la trans- misiónde lasvibracionesdesde la laringehasta lasuperficiedel tóraxse veobstaculizadaporunapared torá- cicagruesa,bronquioobstruido, EPOC , derramespleurales , fibrosis , aire (neumotórax) o tumor infiltrante .

n Palpa sobre ambos pulmones en busca de frémitos simétricos (fig.8-15).Los frémi- tos son lasvibracionespalpablesque se transmiten a través del árbol bronco- pulmonar a la pared del tórax cuando el paciente está hablando y suelen ser simétricas. El frémito es, en general, másnotorioen la región interescapular que en los campos pulmonares bajos, ymás fácildedetectar sobreelpulmón derecho que en el izquierdo. Desapa- recebajo eldiafragma. Para detectar frémitos, usa la parte óseade lapalmade lamano (en labase de los dedos) o la región hipotenar, para hacer óptima la sensibilidad

1

1

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Técnicas de exploración

2

2

Técnicas de exploración

en una localización y después en otra.Revisa la descripción de las notas de percu- sión en lap.323.Lospulmones saludables son resonantes .

3

3

4

4

La matidez sustituyea laresonancia cuandoun líquidoo tejidosólido reemplazaalairequecontieneelpul- món,yocupaelespaciopleuralbajo losdedospercutores.Sonejemplos la neumonía lobular ,en laque losalvéo- losestán llenosde líquidoyeritrocitos; y laacumulaciónpleuraldel líquido seroso ( derramepleural ),sangre ( hemotórax ),pus ( empiema ), tejido fibrosoo tumor.Lamatidezhacea la neumoníayalderramepleural3y4 vecesmásprobables,respectiva- mente. 45 La hiperresonancia generalizadaes fre- cuentesobre lospulmoneshiperinflados de laEPOCoelasma.La hiperresonan- ciaunilateral sugiereungranneumo- tóraxounabula llenadeaire.

Mientras el paciente mantiene ambos brazos cruzados frente al tórax, percute en localizaciones simétricas a cada ladodesde su ápicehasta labase.

n Percuteun ladodel tóraxydespués elotro encadanivel,amaneradeescalera, como semuestra en lafigura8-19.Omite las zonassobre laescápula,puesahíelgro- sor del músculo y el hueso altera lasnotasde lapercusión sobre lospul- mones. Identificay localiza laubicación y cualidadde cualquiernotadepercu- sión anómala.

FIGURA 8-15. Localizaciónde los frémitos.

En las secciones de Técnicas de exploración aprenderás las técnicas cruciales y relevantes que deberás realizar todos los días. Adicionalmente, en la sección de Técnicas especiales podrás consultar cómo se aborda la exploración de alte- raciones menos frecuentes y bajo circunstancias especiales.

vibratoria de los huesos. Pide al paciente repetir las palabras “noventa y nueve” o “uno,uno,uno”. Inicialmentepracticaconunamanohastaquepercibas lasvibracio- nes transmitidas.Utiliza ambasmanosparapalpar y comparar zonas simétricas sobre lospulmones con elpatrónque semuestra en la fotografía. Identifica y localiza cual- quier zona de aumento, disminución o ausencia de frémito. Si el frémito es débil, pide alpacientehablar conmayor volumeno conuna vozmás grave. El frémito corresponde a una técnica de valoración algo imprecisa, pero dirige la atención del explorador a posibles asimetrías. Confirma cualquier disparidad al escuchar los ruidos respiratorios subyacentes, el sonido de la voz y los susurros; todosdeben aumentarodisminuir juntos. Percusión. La percusión es una de las técnicas más importantes de la exploración física.Pone a lapareddel tórax y los tejidos subyacentes enmovimiento, conproduc- ción resultante de un ruido audible y vibraciones palpables. La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenosde aire, líquidoo consolidados. No obstante, el golpedepercusiónpenetra sólo 5-7 cm al interiordel tórax yno ayudará a ladetecciónde lesionesprofundas. Sepuedepracticar la técnicade lapercusiónencualquier superficie.Conformepracticas, identifica los cambios en lasnotasdebidos a la realizacióndelprocedimiento sobredife- rentes tipos de materiales o partes del cuerpo. Los puntos clave de una buena técnica, descritaparaunapersonadiestra, sedetallan a continuación:

1

1

2

2

La disminuciónasimétricadel frémito hacesurgir laposibilidaddeun derramepleuralunilateral ,neumotó- raxounaneoplasia,quedisminuyen la transmisiónde ruidosdebaja fre- cuencia;ocurreun aumentoasimétrico del frémitoen laneumoníaunilateral, que incrementa la transmisióna tra- vésdeun tejidoconsolidado. 44

3

3

4

4

6

6

5

5

7

7

FIGURA 8-19. Percuteyausculta conunpatrón“enescalera”.

Esta técnica tiendeasobreestimar los movimientosrealesdeldiafragma. 45

n Identifica el descenso del diafragma, o su excursión. Primero define el nivel dematidez diafragmática durante la respiración tranquila. Sosteniendo el dedo plexímetro por arriba y paralelo alnivel esperadodematidez,percute enpasosprogresivosdescen- dentes hasta que la matidez sustituya claramente a la resonancia. Confirma este nivel de cambio por percusión descendente de zonas adyacentes, tanto por fuera comopordentro (fig.8-20).

n Hiperextiende el dedo medio de tu mano izquierda, conocido como dedo plexímetro .Hazpresión con la articula- ción interfalángica distal con firmeza sobre lasuperficieapercutir (fig.8-16). Evita el contacto superficial con cualquier otrapartede lamano,porqueestoobstacu- liza las vibraciones. Nota que el pulgar y losdedos segundo, cuarto y quinto no tocan lapareddel tórax.

Resonante

Localización y secuencia de lapercusión

Nivel del diafragma

Matidez FIGURA 8-21. La ausenciade descensodeldiafragmapuede indicar underramepleural. Unnivel inusualmentealtosugiereun derramepleural ounaelevacióndel hemidiafragma,por atelectasiao parálisisdelnervio frénico (fig.8-21).

Matidez

FIGURA 8-16. Presiona confirmeza coneldedoplexímetroen lapared torácica.

FIGURA 8-20. Identifica la extensiónde la excursióndiafragmática.

320

BATES. GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA E HISTORIA CLÍNICA

Bickley9781469893419-ch08_F_R1_R2_R3.indd 320

6/7/17 1:20PM

322

BATES. GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA E HISTORIA CLÍNICA

Bickley9781469893419-ch08_F_R1_R2_R3.indd 322

6/7/17 1:20PM

Fotografías e ilustraciones

AnAtomíA, fisiologíA y técnicAs de explorAción

Lapared internade cada cavidadnasal está formadapor el tabique nasal , que al igual que la narina, es sostenido por hueso y cartílago (fig. 7-48), con una membrana mucosabienprovistade sangre.Elvestíbulo,adiferencia del restode la cavidadnasal, está revestidoporpiel con pelo,nopormucosa.

Seno frontal

AnAtomíA, fisiologíA y técnicAs de explorAción

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Cavidad craneal

El arte de la obra incluye fotogra- fías, ilustraciones y diagramas detallados y a todo color, algunos de los cuales son nuevos o fue- ron revisados a fin de ilustrar puntos clave del texto. Fortalece- rán tu potencial de aprendizaje al ofrecer representaciones precisas y realistas.

En la pérdidadeaudiciónneurosenso- rial ,elsonidosepercibeeneloído sano.

Pregunta si el paciente escucha el sonido: ¿en un lado o ambos? Por lo general, la vibración se percibe en la líneamedia o demanera equivalente en ambos oídos. Si no se escucha, intenta de nuevo con una presión más firme del diapasón sobre la cabeza. Restringeestapruebaa lospacientesconpérdidaauditivaunilateral,ya que aquellos con voz normal pueden exteriorizar y los que presentan déficits de conducciónoneurosensorialesbilateralesno. n ComparaciónCAyCO (pruebadeRinne). Coloca labasedeundiapasón envibración ligera sobre la apófisis mastoides, detrás del oído a nivel del conducto auditivo externo (fig. 7-45). Cuando el paciente ya no pueda percibir el sonido, coloca con rapidezeldiapasóncercadelconductoauditivoypregunta sipercibeunavibra- ción (fig.7-46).Aquí, la “U”deldiapasóndebeverhaciael frente,paramaximizar la transmisión del sonido hacia el paciente. Por lo general, el sonido se escucha más tiempo a travésdel airequedelhueso (CA>CO).

Seno esfenoidal Porciónósea

Porción cartilaginosa del tabiquenasal

del tabiquenasal

Paladar duro

En la pérdidaauditivadeconducción , elsonidoseescuchaa travésdel hueso,durante tanto tiempoomás quea travésdelaire (CO=CAo CO>CA).En la pérdidadeaudición neurosensorial , lossonidosseperci- benmás tiempoa travésdelaire (CA>CO).

Paladar blando

FIGURA 7-48. Pared internade la cavidadnasal izquierda (se retiró lamucosa).

A ambos lados, la anatomía esmás compleja (fig.7-49). Los cornetes nasales , estructuras óseas curvas cubiertas por una membrana mucosa altamente vascular, protru- yen hacia la cavidad nasal. Debajo de cada cornete hay un surco o meato, que se denomina de acuerdo con el cornete suprayacente. El conducto nasolagrimal drena hacia el meato inferior; gran parte de los senos paranasalesdrenanhacia elmeatomedioy sus aberturas no suelen ser visibles. La superficie adicional provista por los cornetes y su mucosa suprayacente ayuda a las principales funciones de lascavidadesnasales: limpieza,humidificaciónycon- trolde la temperaturadel aire inspirado.

Seno frontal

Cavidad craneal

Cornete superior

Cornetemedio

Cornete inferior

Aberturade la trompa faringo- timpánica Nasofaringe

Vestíbulo

Paladar blando

248 SAMPLE BATES. GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA E HISTORIA CLÍNICA FIGURA 7-45. Pruebade la conducciónósea. FIGURA 7-46. Pruebade la conducciónaérea. Nariz y senos paranasales Anatomía y fisiología. Revisa los términosdedescripciónde la anatomía externade lanariz (fig.7-47). Aproximadamenteel33%de lanarizes soste- nida por hueso y el 66% restante por cartí- lago. El aire ingresa en la cavidad nasal a través de la narina anterior a ambos lados y después pasa a una zona ampliada conocida como vestíbulo , y avanza a través de los pasa- jesnasales estrechoshacia lanasofaringe. Ala nasal Vestíbulo Narina Punta Puente Dorso FIGURA 7-47. Anatomíaexternade lanariz. Bickley9781469893419-ch07_F_R1_R2_R3.indd 248 6/7/17 1:23PM En esta ocasión, además, cada figura cuenta con un identificador numérico y un epígrafe que facilita su localización y comprensión. CAPÍTULO 7 | Cabeza y cuello 249 Los senos paranasales son cavidades llenas de aire dentro de los huesos del cráneo. Como las cavidades nasales, hacia las cuales drenan, están revestidos por membrana mucosa. Sus localizaciones se esquematizan en lafigura7-50. Sólo los senos frontales y losmaxilares son fácilmente accesibles a la exploración clínica (fig.7-51). Paladar duro FIGURA 7-49. Pared externade la cavidadnasal. Seno frontal Órbita Cornete medio Seno maxilar Cornete inferior Meato inferior Meato medio Seno etmoidal FIGURA 7-50. Cortede la cavidadnasal:vistaanterior. Seno frontal Seno maxilar FIGURA 7-51. Senos frontales ymaxilares. Bickley9781469893419-ch07_F_R1_R2_R3.indd 249 6/7/17 1:22PM

xvii