Bickley. Bates guía de exploración física e historia clínica

Registro de los hallazgos Para crear un expediente clínico bien organizado, es necesario presentar de manera clara la infor- mación clínica relevante, así como tu razonamiento clínico y tu plan. A fin de adquirir esta habilidad y aprender el vocabulario descriptivo de los hallazgos clínicos, consulta la sección de Registro de los hallazgos en cada uno de los capítulos sobre explo- ración regional y de poblaciones especiales.

RegistRo de los hallazgos

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Registro de los hallazgos

Recuerdaque alprincipiopuedesutilizaroraciones completasparadescribir loshallaz- gos, y que más adelante emplearás frases hechas. El siguiente texto contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Ten en cuenta los cinco componentes de la exploración y realiza el informe del sistema nervioso.

Registro de la exploración física: sistema nervioso

“ Estadomental: alerta, relajadoycolaborador.Pensamientocoherente.Orientadoenper- sona,espacioy tiempo.Seaplazaelanálisiscognitivopormenorizado. Nervioscraneales: I,noexplorado; IIaXII, intactos. Motor: buenamasay tonomusculares.Fuerza5/5en todo elcuerpo.Cerebelo:movimientosalternantes rápidos (MAR),pruebasdedo-nariz (D → N), talón-rodilla (T → R) intactas.Marchaconbasenormal.Romberg:mantieneelequilibriocon losojoscerrados.Ningunadesviaciónpronadora. Sensibilidad: dolor, tacto ligero,postura yvibración intactos. Reflejos: 2y simétricoscon reflejosplantaresenflexión”. O “ Estadomental: elpacienteestáalertay tratade respondera laspreguntas,pero tienedificul- tadesparaencontrar laspalabras. Nervioscraneales: I,noexplorado; II,agudezavisual intacta,camposvisuales sinalteraciones; III, IV,VI,movimientosextraoculares intactos;V, motor, fuerza temporalymaseterina intacta, reflejoscornealespresentes;VII,motor,des- censo llamativode lahemicaraderechayaplanamientodelplieguenasolabialderecho,movi- mientos faciales izquierdos intactos, sensitiva:no seexploróelgusto;VIII,audiciónbilateral intactaa lavoz susurrada; IX,X, reflejo faríngeo intacto;XI, fuerzade losmúsculosesternoclei- domastoideoy trapecio5/5;XII, lenguaen la líneamedia. Motor: fuerza3/5enbíceps, tríceps, iliopsoas,glúteos,cuádriceps,músculos femoralesposterioresymúsculosflexoresyextenso- resdel tobillodel ladoderecho,conbuenamasamuscularperoconaumentodel tonoyespas- ticidad; fuerza5/5en losgruposmuscularescorrespondientesdel lado izquierdo,conbuena masay tonomusculares.Marcha:no sehapodidoexplorar.Cerebelo:nopuedeexplorarseel ladoderechopor laparesiade losmiembros superiore inferior;MAR,D → N,T → R intactosen el lado izquierdo.Romberg:nopuedeexplorarsepor laparesiadelmiembro inferiorderecho. Desviaciónpronadoraderechapresente. Sensibilidad: disminuciónde la sensibilidaddolorosa (pinchazo)en lahemicara, losmiembros superiorese inferioresderechos; sensibilidad intacta enel lado izquierdo.No seexplora laestereognosiani ladiscriminaciónentredospuntos. Reflejos (pueden registrarsededosmaneras):”

Indicaun ictusooaccidentevascular cerebralhemisférico izquierdoenel territoriode laarteriacerebralmedia izquierda,conhemiparesiaderecha.

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Plantar Bicipital Tricipital BraquiorradialRotuliano Calcáneo

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CAPÍTULO 17 |

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Sistema nervioso

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Referencias Consulta las Referencias al final de cada capí- tulo para profundizar tus conocimientos sobre alteraciones clínicas importantes. El hábito de buscar en la bibliografía clínica será útil para ti y tus pacientes a lo largo de tu carrera.

RefeRencias

Referencias

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B AT E S . G U Í A D E E X P LO R A C I Ó N F Í S I C A E H I S TO R I A C L Í N I C A