Bickley. Bates guía de exploración física e historia clínica

Anatomía y fisiología

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Gasto cardíaco.  La contracción miocárdica es menos sensible a la estimulación de las catecolaminas β -adrenérgicas. Hay una caída modesta de la frecuencia cardíaca en reposo, pero una caída significativa de la frecuencia cardíaca máxima durante el ejercicio. Aunque la frecuencia cardíaca disminuye, el volumen sistólico aumenta, por lo que el gasto cardíaco se mantiene. La disfunción diastólica se debe a la reducción del llenado temprano y la mayor dependencia de la contracción auricular. Hay un aumento de la rigidez del miocardio, sobre todo en el ventrículo izquierdo, el cual también se hipertrofia.

El riesgo de insuficiencia cardíaca aumenta con la pérdida de la contracción auricular y el inicio de la fibrilación auricular secundaria a la reducción del llenado de los ventrículos.

Ruidos cardíacos adicionales: R 3 .  Un tercer ruido cardíaco fisioló- gico, que se ausculta con frecuencia en niños y adultos jóvenes, puede persistir hasta los 40 años, sobre todo en las mujeres. Sin embargo, a partir de los 40 años, un R 3 indica fundamentalmente insuficiencia cardíaca por sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, como sucede con la enfermedad coronaria o con las valvulopa- tías (p. ej., insuficiencia mitral). En cambio, rara vez se ausculta un cuarto ruido en adultos jóvenes que no sean deportistas bien entrenados. También se ausculta un R 4 en personas mayores, por lo demás sanas, aunque suele indicar una menor dis- tensibilidad ventricular y una alteración del llenado ventricular. Soplos cardíacos.  Los adultos de mediana edad y de edad avanzada suelen mostrar un soplo aórtico sistólico . Este soplo se detecta aproximadamente en un tercio de las personas próximas a los 60 años y en más de la mitad de los que alcanzan los 85 años. El envejecimiento engrosa las bases de las valvas aórticas con tejido fibroso. La conse- cuencia es la calcificación causante de vibraciones audibles. La turbulencia creada por el flujo sanguíneo a través de una aorta dilatada puede acentuar más el soplo. En la mayoría de los casos, el proceso de fibrosis y calcificación, conocido como esclerosis aórtica , no impide el flujo sanguíneo. A veces, las valvas aórticas se calcifican y se tornan inmóviles, produciendo estenosis aórtica y obstrucción del flujo de salida. Un latido carotídeo intenso puede ayudar a distinguir entre la esclerosis aórtica y la estenosis aórtica con un latido demorado, aunque a veces esta diferencia clínica es difícil. Ambas comportan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Se observan cambios parecidos en la válvula mitral, generalmente una década después de la esclerosis aórtica. La calcificación del anillo de la válvula mitral impide su cierre normal durante la sístole y determina el soplo sistólico de la insuficiencia mitral . Este soplo puede tornarse patológico cuando aumenta la sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo. Sistema vascular periférico.  Las arterias periféricas suelen alargarse, volverse tortuosas y palparse más duras y menos elásticas. Hay mayor rigidez arterial y disminución de la función endotelial. 16 Los cambios atróficos en piel, uñas y pelo, explicados anteriormente, ocurren de manera independiente, pero pueden asociarse con la arteriopatía. Aunque los trastornos arteriales y venosos, sobre todo la ateroesclerosis, son más frecuentes en las personas mayores, éstos no son cambios normales del envejecimiento. La desaparición de los pulsos arteriales no es característica y obliga a un estudio cuidadoso. El dolor abdominal o la lumbalgia en las personas mayores debe llevar a la sospecha de un posible aneurisma de la aorta abdominal, en especial en los hombres fumadores mayores de 65 años. Rara vez, las y R 4

Véase la tabla 9-8, “Ruidos cardíacos adicionales en diástole”, p. 407.

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Adultos mayores