Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

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Capítulo 20  Infección por VIH y sida

La transmisión posnatal mediante lactancia materna ocurre en cerca de 15% de los bebés que recibe lactan- cia materna exclusiva. Por lo tanto, en Estados Unidos, las madres VIH positivas no deben dar lactancia a sus bebés. En el contexto de bajos recursos económicos, la Organización Mundial de la Salud recomienda la lac- tancia materna exclusiva junto con TARc materna o del lactante para prevenir el contagio. La transmisión horizontal del VIH puede ser ya sea por contacto sexual o por uso de drogas intravenosas. Cada vez hay más infecciones en adolescentes, con frecuencia por relaciones sexuales sin protección. Se ha estimado que al menos la mitad de las nuevas infecciones por VIH en Estados Unidos son en personas menores de 25 años, y la mayoría de los jóvenes adquieren la enfermedad por vía sexual. El mensaje del llamado sexo seguro (más apropiadamente, sexo más seguro) ha llegado a un gran número de personas en riesgo. Por desgracia, el apego a esta idea ha ido disminuyendo conforme mejoran los tratamientos para VIH y son utilizados con más ampli- tud. Parte de esto se debe a la percepción que quienes reciben TARc no transmiten la enfermedad. Esta acti‑ tud más relajada acerca del posible contagio por VIH se debe en gran parte a la percepción de que la infec- ción por VIH es ahora una infección tratable. En una encuesta realizada a 80 mujeres, si bien 95% de quienes la respondieron consideraban que es importante el sexo más seguro, 15% dijo que ya no insiste en el uso de pre- servativo y 40% considera que “El sida ya no es una enfer- medad tan grave”. Muchos adolescentes llevan a cabo actividades de alto riesgo a pesar de conocer los factores de riesgo para el contagio con VIH. Esto puede deberse a una tendencia de los adolescentes a sentirse inmortales. El uso de drogas inyectables representa un riesgo no solo para contraer la enfermedad mediante compartir agujas, sino porque quienes usan drogas inyectables (y alcohol) tienen prácticas sexuales de mayor riesgo. HacerlapruebadeVIHalasmujeresembarazadasdurante el cuidado prenatal identifica de manera oportuna el riesgo del lactante. Los bebés que nacen de dichas madres deben seguirse muy de cerca, y hacerles pruebas seriadas buscando el virus. El manejo de estos bebés se detalla en el Cuadro 20-1. Con excepción de los bebés infectados en el útero, que pueden haber nacido de manera prema- tura y desarrollar signos y síntomas graves en forma tem- prana, la mayoría de los bebés con exposición conocida y que portan la infección no son sintomáticos al momento Transmisión sexual y parenteral (transmisión horizontal)

los CDC (por sus siglas en inglés) recomiendan que se haga la prueba de VIH a todas Perla clínica:

Gran parte de la disminución en las tasas de conta- gio se debe al control de carga viral materna mediante la terapia antirretroviral combinada (TARc). El protocolo original 076 enfatizó el empleo de ZDV en tres etapas: prenatal a la madre, perinatal mediante infusión IV a la madre y vía oral por 6 sem después del nacimiento al bebé. Dada la gran reducción en las tasas de contagio, las primeras dos partes del protocolo se cambian selectiva- mente. En la primera etapa, cualquier TARc que resulte en la menor carga viral materna posible es la mejor para reducir la transmisión. A menudo estos tratamientos ya no contienen ZDV. Para las madres cuya carga viral es indetectable al momento del trabajo de parto, ahora se considera opcional de ZDV intravenosa. La única parte del protocolo que no ha cambiado es la tercera: los bebés aún reciben manejo con ZDV oral durante las primeras 4 a 6 sem de vida. La dosis de ZDV para bebés expuestos a VIH es más sencilla y consiste en 4 mg/kg cada 12 horas. El temor a efectos adversos a largo plazo en los bebés no infectados por VIH cuyas madres recibieron antirretrovirales durante el embarazo ha disminuido en forma muy importante. Originalmente se sospechaba que los tratamientos antirretrovirales eran un factor de riesgo para bajo peso al nacer y parto prematuro, pero la mayoría de los estudios grandes ha demostrado que no es así. Los efectos adversos se relacionan más con el estado de la enfermedad por VIH, así que se piensa que el empleo de TARc que mejora la salud materna reduce en realidad los desenlaces negativos. Son un poco más comunes la anemia y diabetes gestacional en las madres tratadas con TARc, pero los óbitos y partos pretérmino son menos frecuentes en la mayoría de los estudios. Otros factores que se asocian de manera indepen- diente con mayor riesgo de transmisión materno-fetal son obesidad materna y procedimientos que favore- cen el contagio con la sangre o secreciones cervicales maternas. En vista de este hallazgo, no es sorprendente que la cesárea electiva antes de la rotura de membranas reduce la transmisión a la mitad. El riesgo de parto por cesárea por lo general sobrepasa los beneficios cuando la enfermedad de VIH materna se encuentra bajo buen control (carga viral materna < 1000 copias/mL). las mujeres embarazadas mediante el abordaje de opción por salida, en el cual se hace la prueba en forma rutinaria, sin embargo la paciente puede declinarla. Esto da como resultado mayores tasas de pruebas que el abordaje de opción por entrada, en el cual se le pregunta a la paciente si acepta hacerse la prueba.

CARACTERÍSTICAS DE PRESENTACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH AMPLE