Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

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Terapia antirretroviral

Cuadro 20-3. Esquema de clasificación de los CDC para los pacientes con infección por VIH

Enfermedades definitorias de etapa 3 Infecciones bacterianas múltiples o recurrentes (sólo se utiliza en niños < 6 años de edad); candidiasis de bronquios, tráquea, pulmones o esófago; cáncer cervical invasivo; coccidioidomicosis extrapulmonar diseminada; criptococosis extrapulmonar; criptosporidiosis intestinal crónica; enfermedad por CMV en otro sitio además del hígado, bazo o nódulos linfáticos, con inicio después del primer mes de edad; encefalopatía por VIH; infección por VIH crónica, esofágica o de vías respiratorias inferiores, con inicio después del primer mes de edad; histoplasmosis diseminada; isosporiasis intestinal crónica; cánceres incluyendo sarcoma de Kaposi, linfoma de Burkitt, linfoma inmunoblástico, o linfoma cerebral primario; enfermedad micobacteriana no tuberculosa diseminada o extrapulmonar; tuberculosis de cualquier sitio; neumonía por P. jirovecii ; neumonía recurrente (no es un criterio para niños < 6 años de edad); leucoencefalopatía multifocal progresiva; septicemia recurrente por Samonella ; toxoplasmosis cerebral con inicio después del primer mes de edad; síndrome de desgaste atribuido a VIH

Designaciones de etapa

< 12 MESES

1 A 5 AÑOS

≥ 6 AÑOS CD4/mcL

Categoría inmunológica Etapa 1: Sin supresión Etapa 2: Supresión moderada Etapa 3: Supresión intensa

CD4/mcL

CD4/mcL

≥ 1500

≥ 1000

≥ 500

750 a 1499

500 a 999

200 a 499

< 750

< 500

< 200

actuales son que todas las personas infectadas reciban tratamiento, sin importar su carga viral de base o cuenta de CD4. En pediatría, las recomendaciones se dividen entre aquellos que requieren tratamiento urgente, en quienes se recomienda el tratamiento y en quienes se puede considerar el tratamiento. ●● El tratamiento urgente se recomienda para todos los niños infectados por VIH menores a 12 meses de edad, sin importar la carga viral o cuenta de CD4. Los niños de cualquier edad que se encuentran en el estadio 3 de los CDC también deben recibir tra- tamiento. ●● Se recomienda el tratamiento para todos los niños con infección por VIH y edad ≥ 1 año con síntomas moderados, carga viral > 100000 copias/mL, y aque- llos en estadio CDC 2. ●● Se puede considerar el tratamiento para niños con infección por VIH de 1 a 6 años de edad y cuen- ta de CD4 ≥ 1000 por mcL o ≥ 6 años de edad y cuenta de CD4 ≥ 500 por mcL que se encuentren ya sea con síntomas mínimos o asintomáticos. En la siguiente sección se presenta una introduc- ción a los distintos tipos de fármacos antirretrovira- les, sus usos, efectos adversos y limitantes. Después se analiza su uso clínico. AMPLE Análogos nucleósidos de transcriptasa reversa La primera clase de antirretrovirales efectivos fue la de análogos nucleósidos. Estos medicamentos funcio- nan bloqueando la acción de la transcriptasa reversa, una enzima que el virus utiliza para cambiar su ARN genómico a ADN. Una vez que se forma el ADN, este se integra al genoma de la célula huésped. Cuando se inhibe la transcriptasa reversa, la RNasa del citoplasma es capaz de destruir el ARN viral. ZDV es el prototipo de fármaco análogo de nucleó- sido. Se han desarrollado muchos otros (ver Cuadro 20-4). El virus es capaz de desarrollar resistencia a estos agentes con rapidez; por lo tanto, nunca deben ser utilizados solos como tratamiento. Se utilizan combinaciones de inhibidores de nucleósidos (e inhi- bidores de nucleótidos) como “columna vertebral” del tratamiento, al cual se agrega un poderoso antirretro- viral (como un inhibidor de integrasa, un inhibidor de proteasa [IP] o un inhibidor de transcriptasa reversa no nucleósido [ITRNN]). La primera combinación fija fue zidovudina/lamivudina (Combivir) y se utilizó con amplitud durante muchos años; ya ha sido sustituida en adultos y adolescentes por dos tabletas combina- das: tenofovir/emtricitabina (Truvada) y abacavir/la­ mivudina (Epzicom).