Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

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Capítulo 20  Infección por VIH y sida

bajo de alguien distinto al paciente, por lo regular del cuidador primario. Los cuidadores primarios también podrían tener infección por VIH y en ocasiones se encuentran enfermos o padecen demencia asociada a la infección por VIH. También pudieran no estar bien organizados y no poder recordar cada dosis. Además, los niños pequeños (en especial de 18 meses a 4 años) pueden negarse a tomar el tratamiento. En estos niños deben considerarse la colocación de una sonda de gas- trostomía para administrar los medicamentos. Por for- tuna los esquemas de tratamientos cada vez son más fáciles de conseguir en combinaciones con mayores intervalos entre dosis, lo cual facilita el apego al trata- miento. Existen muchos tratamientos de “una tableta, una vez al día”. El médico se enfrenta a muchas decisiones dif íciles. La infección por VIH debe ser conceptualizada como una enfermedad que “dura décadas” y el abordaje debe ser concordante con dicho concepto. En otras palabras, en ocasiones debe preferirse el esquema que es más posible que el paciente siga y tolere, en lugar del régimen óptimo. En especial en el caso de VIH en niños, es desesperantemente fácil “quemar” regímenes y clases completas de antirretrovirales, dejando al paciente con opciones muy limitadas para el manejo futuro. Incluso si el apego es excelente, los tratamientos antirretrovirales a menudo causan efec- tos adversos y complicaciones que limitan la dosis y afectan la calidad de vida del paciente. Algunas de esas complicaciones se discuten a continuación. Los esque- mas recomendados de TARc cambian con frecuencia y son distintos en adultos que en niños. Las guías clí- nicas también son modificadas de manera constante y se encuentran disponibles en aidsinfo.nih.gov . El tra- tamiento solo debe ser iniciado bajo indicación de un especialista.

resistencia a la insulina. En muchos casos, los pacien- tes tienen una combinación de estos problemas. La frecuencia de lipodistrofia está disminuyendo, ya que la mayoría de los nuevos fármacos antirretro- virales (ARV) son mucho menos propensos a causar este efecto. El riesgo de alteraciones en colesterol/ lípidos es mayor para pacientes que toman efavirenz que para aquellos con ITRNN más nuevos, aunque es rara la lipodistrofia clínicamente evidente por efa- virenz. Algunos IP (en especial lopinavir/ritonavir) conllevan el mayor riesgo de dislipidemia, y los ITRN son quizás el tipo de fármaco con el mayor riesgo de lipodistrofia, en especial en cuanto a pérdida de grasa periférica. Los factores de riesgo para el desarrollo de lipodistrofia incluyen enfermedad avanzada; duración de la positividad de VIH; uso de estavudina (d4T), ZDV o didanosina, y empleo de indinavir, lopinavir o ritonavir. Las mujeres parecen tener un mayor riesgo que los hombres, y los adultos tienen mayor riesgo que los niños. Los pacientes con lipodistrofia dicen que su calidad de vida disminuye debido a la reducción en la autoes- tima. El apego al tratamiento también puede verse afec- tado, ya que los pacientes a menudo dejan de tomar el tratamiento para mejorar el síndrome. Por desgracia, la lipodistrofia no se revierte con facilidad. No obstante, un programa de ejercicios combinado con una dieta con grasa en cantidad moderada, bajo índice glucémico y alta en fibra ha demostrado mejorar varios aspectos de la lipodistrofia. La lipoatrofia es frecuente en pacientes que han usado ZDV o d4T por mucho tiempo. Cambiar el tra- tamiento a tenofovir o abacavir, de ser posible, impide el empeoramiento de la lipoartrofia, pero la recupera- ción de la grasa suele ser lenta y a veces incompleta. Los pacientes adultos con TAR de largo plazo tam- bién pueden tener marcadores de aterosclerosis y un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. En ocasiones, cambiar un fármaco del régimen puede reducir el problema; por ejemplo, sustituir atazana- vir o rilpivirina reforzada, dolutegravir o raltegravir por lopinavir/ritonavir ha mostrado normalizar los perfiles de lípidos y colesterol mientras se mantiene suprimido al virus. En otras ocasiones, debe hacerse un cambio completo de régimen. Además, se emplean como terapia adyuvante las estatinas, fibratos o inhibi- dores de la absorción del colesterol.

Complicaciones del tratamiento antirretroviral Lipodistrofia, lipoatrofia y síndrome metabólico Toxicidad mitocondrial/acidosis láctica La toxicidad principal de los análogos de nucleósidos ocurre en la mitocondria y es una extensión directa de la actividad de estos medicamentos. La mitocon- AMPLE Entre 14 y 40% de los pacientes con VIH que reciben TARc a largo plazo desarrollan alteraciones en la dis- tribución de la grasa. La incidencia de casos nuevos de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hiperglu- cemia es 24, 19 y 5%, respectivamente. Existen diferen- tes formas de síndrome metabólico: algunos pacientes tienen disminución de la grasa periférica, otros tienen acumulación de grasa en el tronco, algunos tienen dis- lipidemia e hipercolesterolemia y algunos más tienen