Infectología pediátrica Enfoque Orientado a Problemas. Moffe

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Capítulo 20  Infección por VIH y sida

gicas engendradas por la vacunación se desvanecen en parte con el paso del tiempo. La mayoría de los exper- tos recomiendan la revacunación con vacuna PPSV-23 5 años más tarde. Si un adolescente recién diagnosti- cado ha recibido la vacuna PPSV-23, se debe aplicar la PCV-13 al menos 2 meses después de la dosis de PPSV- 23. En adultos, el intervalo es > 1 año. Las respuestas a la vacuna contra neumococo en pacientes con VIH pueden ser menos fuertes que en la población general, y pueden ser incluso más bajas hacia algunos serotipos específicos. Algunos estudios también sugieren que las respuestas son peo- res en pacientes con inmunosupresión avanzada. Sin embargo, parece ser que la vacunación es útil. Los niños con infección por VIH de entre 2 y 59 meses de edad deben recibir la vacuna contra neu- mococo de acuerdo al esquema habitual. Aquellos > 2 años deben recibir la vacuna PPSV-23 al me‑ nos 8 sem después de su última dosis de PCV-13, y luego recibir un refuerzo 5 años después. Los niños de 6 a 17 años de edad que nunca han recibido la PCV-13, deben recibir al menos una dosis. Esta pue­ de ser seguida de PPSV-23 al menos 8 sem después. En pediatría, algunos expertos recomiendan que se repita la vacunación cada 5 años, en lugar de aplicar un refuerzo solo una vez como en las recomenda- ciones para los adultos. Sin embargo, la vacunación repetida con PPSV-23 resulta en un mayor riesgo de reacciones locales en el sitio de inyección. En este momento no existen datos científicos específicos que comparen un abordaje con otro. El esquema de vacu- nación contra neumococo en un niño inmunocom- prometido, incluyendo uno con infección por VIH, se detalla en las Tablas 22-2 y 22-3. Neumonía por pneumocystis jirovecii La prevención de la neumonía por Pneumocystis es bastante sencilla en los pacientes pediátricos con VIH. El umbral para iniciar profilaxis varía de acuerdo a la edad: para pacientes de 6 años en adelante, un conteo de CD4 < 200 por mcL o un porcentaje < 15; para 1 a 6 años de edad, CD4 < 500 por mcL o porcentaje < 15. Esto es equivalente a enfermedad en etapa 3. Todos los lactantes infectados menores de 12 meses de edad deben recibir profilaxis. El medicamento de elección es el TMP- SMX. Tradicionalmente, la dosis recomendada ha sido 150 mg/m 2 del componente de trimetoprim en dos dosis divididas en 3 días consecutivos por sem, pero tal vez dosis más bajas también son efectivas. Si es probable que haya un buen apego al tratamiento, el medicamento se puede administrar diariamente. En un estudio retrospec- tivo, 4 mg/kg del componente de trimetoprim (1/2 mL/ kg de suspensión líquida de TMP-SMX) diariamente fue una dosis suficiente. Para los niños mayores que pesan >

40 kg, se pueden administrar 160 mg del componente de trimetoprim (una tableta de doble potencia) una vez al día durante 3 días consecutivos por sem. El TMP-SMX es alrededor del doble de efectivo para prevenir la neu- monía por Pneumocystis en comparación con los esque- mas alternativos. Además, el TMP-SMX proporciona cierta protección contra la toxoplasmosis, salmone- losis, así como contra la infección por S. pneumoniae , H. influenzae y S. aureus . Los esquemas alternativos para la profilaxis para neumonía por Pneumocystis incluyen dapsona, atovacuona y la pentamidina aerosolizada mensual. Sin embargo, estos esquemas son menos efec- tivos que el TMP-SMX para prevenir la neumonía por Pneumocystis . Además, la pentamidina aerosolizada requiere apego a la terapia, lo cual no puede asegurarse en niños menores de 6 años de edad. Si se desea, los pacientes con alergia a las sulfas pueden ser desensibi- lizados y se les puede administrar TMP-SMX; de ahí en adelante, debe administrarse todos los días para evitar la resensibilización por dosis intermitentes. En adultos, la atovacuona es tan efectiva como la dapsona o la penta- midina aerosolizada, pero es mucho más costosa. La intolerancia al TMP-SMX es menos común en los pacientes pediátricos que en los adultos. En nuestra experiencia, únicamente 17% presentó efectos adver- sos y solo 6% tuvo que suspender el medicamento debido a efectos secundarios. En los pacientes adultos que tuvieron que suspender el TMP-SMX, el reto al escalar la dosis fue exitoso en 75%. Se puede suspen- der de forma segura la profilaxis contra neumonía por Pneumocystis cuando el paciente que ha estado bajo tratamiento con TARc durante al menos 6 meses tiene un rebote en el conteo de CD4 hasta más allá del límite superior para el inicio de la profilaxis listado antes y lo mantiene durante al menos 3 meses. Infecciones enterales

La mayoría de los casos de diarrea crónica en los pacientes infectados por VIH son causados por infec- ciones bacterianas o parasitarias. Estas infecciones pueden ser adquiridas de varias formas: consumo de agua potable contaminada o agua de uso recreativo, transmisión por heces humanas o animales, consumo de ostiones crudos o vegetales mal lavados, o consu- mo de alimentos contaminados al ser manipulados por una persona infectada. El seguir varias prácticas de sentido común puede reducir el riesgo individual del paciente. Los pacientes infectados por VIH deben evi- tar el contacto con heces humanas o animales y deben practicar el lavado cuidadoso de manos cuando ocurra un contacto así. El contacto puede provenir de cam- biarle el pañal a un bebé, recoger las heces del perro al pasearlo, o incluso durante actividades de jardinería. Deben evitarse las prácticas sexuales que puedan poner AMPLE