Fortbildung aktuell [ Das Journal ] 2/2019

VERENA SCHMIDT

wenn sie früh eingenommen werden oder wenn der Kopfschmerz noch leicht ist. Um der Entwicklung eines Medikamen- tenübergebrauchkopfschmerzes vorzu- beugen, sollte dem Patienten eine frühe Einnahme nur empfohlen werden, wenn die Attacken nicht zu häufig sind (weni- ger als zehn Kopfschmerztage pro Monat) undwenn der Patient seinen Kopfschmerz eindeutig als Migräne identifizieren kann. Ist die Wirkung eines Triptans unzu- reichend, kann es mit einem rasch wirk- samen NSAR kombiniert werden. Gut untersucht ist die Kombination von Su- matriptan und Naproxen, bei der sich additive Effekte zeigen. Auch das Wieder- auftreten einer Migräneattacke kann die Kombination zum Teil verhindern. 2 Kontraindikationen für den Einsatz eines Triptans sind schwerwiegende kar- diovaskuläre Erkrankungen wie eine Angi- na pectoris, eine koronare Herzkrankheit oder eine fortgeschrittene periphere ar- terielle Verschlusskrankheit (pAVK). Auch nach einem Herzinfarkt, einer transito- risch ischämischen Attacke (TIA) oder ei- nem Schlaganfall sollten Triptane nicht eingenommen werden. Schwerwiegen- de Nebenwirkungen sind extrem selten, heißt es in der Leitlinie. Bei fast allen be- troffenen Patienten lagen eindeutige Kon- traindikationen vor oder die Diagnose der Migräne war falsch.

Treten die Kopfschmerzen nach initia- ler Wirksamkeit eines Triptans wieder auf, kann eine zweite Dosis nach frühestens zwei Stunden gegeben werden. Ist die ers- te Gabe unwirksam, ist auch eine zweite Dosis meist ohne Wirkung. In diesen Fäl- len sollte als Ersatz ein Nicht-Opioid-An- algetikum eingesetzt werden. Ergotamine sind bei der Therapie der Migräneattacke zwar wirksam, den Trip- tanen aber unterlegen. Sie sind laut der aktuellen Leitlinie nicht mehr Therapie der ersten Wahl. Es treten im Vergleich zu Triptanen und anderenMedikamenten zur Akuttherapie mehr Nebenwirkungen auf, zudem ist die Wirksamkeit in prospekti- ven Studien schlecht belegt. Allerdings ist die Wirkdauer länger als bei den Triptanen. Patienten, die davon profitieren, können Ergotamin weiter einnehmen, heißt es. Zur Behandlung von Übelkeit und Er- brechen imRahmen einer Migräneattacke können Metoclopramid und Domperidon eingesetzt werden. Metoclopramid hat zusätzlich, zumindest bei i.v.-Gabe, einen geringen eigenständigen Effekt auf die Kopfschmerzen. Prokinetische und anti- emetische Wirkstoffe sollen aber nur ge- zielt bei starker Übelkeit oder Erbrechen zum Einsatz kommen. Eine generelle Kom- bination mit Analgetika oder Triptanen ist nicht empfehlenswert. 2

1000mg) und Ibuprofen (400 bis 600mg). Für Ibuprofen-Lysinat liegen keine spezi- ellen Kopfschmerz- oder Migränestudien vor. Paracetamol sollte nur bei Kontrain- dikationen oder Unverträglichkeit von ASS oder den anderen NSAR in der Akutthera- pie eingesetzt werden. Seine Wirksamkeit gilt bei der Migräneattacke als nicht aus- reichend belegt. Gleiches gilt für die ver- schreibungsfreien Dosierungen von 200 bis 250mg Naproxen. 2 Kombinationsanalgetika (250mg ASS, 200mg oder 250mg Paracetamol und 50mg oder 65mg Coffein) sind bei der Linderung der Kopfschmerzen und der Begleitsymptomatik wie Lärm- und Licht- empfindlichkeit, Übelkeit und Erbrechen nachgewiesen wirksam und einer Dosis von 400mg Ibuprofen überlegen. Aller- dings legen einige Studien ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Medika- mentenübergebrauchskopfschmerzes (siehe S. 9) bei der Anwendung von Kom- binationsanalgetika nahe. Zur Vorbeu- gung sollten Kombinationsanalgetika nicht häufiger als an zehn Tagen im Mo- nat eingenommen werden, Mono-Analge- tika nicht häufiger als an 15 Tagen. 2 Bei der Wahl der Formulierung sollten Brausetabletten bevorzugt werden. Da der Wirkstoff schon außerhalb des Ma- gens gelöst wird, wird er schnell absor- biert, und es kommt zu einer schnelleren Schmerzreduktion als bei der Einnahme von Tabletten. Da bei der Anwendung von Brausetabletten auch keine punktuell hohe Wirkstoffkonzentration an der Ma- genschleimhaut auftritt, ist auch die Ver- träglichkeit besser. 2,8 Bei starken Kopfschmerzen und Mi- gräneattacken, die nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen, sind Triptane Mit- tel der Wahl. Am schnellsten wirkt eine subkutane Sumatriptan-Injektion, hier tritt die Wirkung nach zehn Minuten ein. Bei den oralen Formulierungen wirken Ri- zatriptan und Eletriptan am schnellsten (30 Minuten). Bei Sumatriptan, Almotrip- tan und Zolmitriptan tritt die Wirkung nach 45 bis 60 Minuten ein, bei Naratrip- tan und Frovatriptan dauert es bis zu vier Stunden (siehe Tab. 2). Triptane können zu jedem Zeitpunkt innerhalb der Attacke wirken, sie müssen laut Leitlinie nicht zwangsläufig gleich zu Beginn der Schmerzphase eingenom- men werden. Allerdings wirken sie besser,

TABELLE 2: Analgetika zur Akutmedikation in der Migräneattacke

Analgetika-Therapie

Wirkstoff

Dosierung 1000mg p.o.

ASS

Ibuprofen Metamizol

200/400/600mg p.o.

1000mg p.o. Diclofenac-Kalium 50/100mg p.o. Kombination: ASS + Paracetamol + Coffein

250/265mg + 200/265mg + 50/65mg p.o.; 2 Tbl. der fixen Kombinat.

Bei Kontraindikation gegen NSAR Paracetamol

1000mg p.o. 1000mg p.o.

Metamizol

TABELLE 3: Triptane zur Akutmedikation in der Migräneattacke

Wirkeintritt

Wirkstoff/Dosierung Sumatriptan 6mg s.c. Eletriptan 20/40/80mg p.o. Rizatriptan 5/10mg p.o. Zolmitriptan 5mg nasal Sumatriptan 50/100mg p.o. Zolmitriptan 2,5/5mg p.o. Almotriptan 12,5mg p.o. (OTC) Naratriptan 2,5mg p.o. (OTC) Frovatriptan 2,5mg p.o.

Schnell

mittelschnell (+ länger anhaltende Wirkung)

langsam (+ lang anhaltende Wirkung)

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