האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

טיפולים מקומיים בסרטן מעי גס גרורתי

הגישה הניתוחית לגרורות כבדיות ד“ר ריאד חדאד מנהל מחלקה כירורגית, המרכז הרפואי כרמל, חיפה

מבוא סרטן המעי הגס והחלחולת הוא המחלה הממאירה השנייה בשכיחותה בישראל, חולים חדשים 3,000- אובחנו כ 2014 ובשנת 25-15%- ]. בכ 1[ עם סרטן המעי הגס מחולי סרטן המעי הגס והחלחולת מופיעות 50-25%- גרורות בכבד כבר בזמן האבחנה, ו מהחולים מפתחים גרורות בכבד בזמן המעקב. מחלה גרורתית מוגבלת לכבד בלבד מחולים אלה. 50-30%- ב בעידן הטיפולים הכימיים ומכווני המטרה חל שיפור בהישרדות לחמש שנים בקרב החולים בסרטן המעי הגס עם גרורות בכבד. בעבר, בזמן הטיפול הסטנדרטי בכימותרפיה ,1%- בלבד, עמדה ההישרדות על פחות מ ואילו בשנים האחרונות יש דיווחים על שיעורי ]. למרות 2[ 10-5% הישרדות לחמש שנים של ההתקדמות בטיפולים הכימיים, כריתת כבד הינה הטיפול היעיל ביותר להשגת הישרדות ארוכת טווח, והיא מציעה אפשרות ריפוי כאשר המחלה מוגבלת לכבד בלבד. בכריתת גרורות בכבד עם שוליים בריאים, שיעור 10- ול 50%- ההישרדות לחמש שנים הוא כ ], אך רק חלק מחולים אלה 3[ 25%- שנים כ מועמדים לניתוח. גישת צוות רב-תחומי חולה סרטן עם גרורות בכבד חייב להיות מטופל על ידי צוות רב-תחומי, שיכלול כירורג כבד, אונקולוג, רופא הדמיה ומומחה ברדיולוגיה פולשנית, במטרה להבטיח שבדיקות האבחון המתאימות יבוצעו במלואן, ותתבצע בחינה מחודשת שלהן. בהמשך יתקיים דיון על מנת להציע מגוון רחב של

אפשרויות טיפוליות, כולל טיפולים כימיים ומכווני מטרה, פעולות כירורגיות ורדיולוגיה פולשנית, טיפול קרינתי וטיפול תומך. לגבי כל מטופל עם גרורות בכבד יש לדון בגישה של ריפוי, תוך התחשבות בשלושה גורמים המתוארים להלן: המצב הרפואי של המטופל על החולה להיות במצב רפואי טוב על מנת לעבור את הניתוח בהצלחה. חשוב שלחולה יהיה תפקוד לבבי וריאתי תקין וכן תפקוד כבדי תקין, על מנת שהחלק הנשאר לאחר ) Future Liver Remnant - FLR הניתוח ( יתפקד בצורה מספקת עד שהכבד יעבור ). בחולים ללא regeneration התחדשות ( מנפח הכבד, 20% של FLR מחלות כבד, די ב- ,30% של FLR בחולים לאחר טיפול כימי דרוש FLR ובחולים עם מחלת כבד כמו שחמת דרוש .40% של לפחות גורמים אונקולוגיים את תוצאות 1999- וחב' פרסמו ב Fong חולים עם גרורות 1,001- הטיפול הכירורגי ב בכבד מגידול שמקורו במעי הגס והרקטום. החוקרים גילו שבעה גורמים המנבאים :]4[ הישרדות נמוכה לאחר הניתוח . מחלה אקסטרה-הפטית 1 . שולי כריתה חיוביים (נגועים בגידול) 2 . נוכחות גרורות בבלוטות הלימפה בזמן 3 כריתת המעי הגס חודשים בין 12- . מרווח זמן של פחות מ 4 אבחון הגידול במעי הגס ועד להופעת הגרורות בכבד ס"מ 5- . קוטר הגרורה גדול מ 5

. הימצאות יותר מגרורה אחת 6 . ng/ml 200 מעל CEA . רמת 7

על בסיס חמשת הגורמים האחרונים נבנתה שיטת ניקוד, שעל פיה כל גורם סיכון מקבל נקודה אחת. השיטה ידועה בשם הקריטריונים Clinical Risk Score System או Fong ע"ש ). לפי שיטת ניקוד זו סיכויי ההישרדות CRS ( נקודות הם 0 לחמש שנים של מטופל עם .]4[ נקודות 5 למטופל עם 14% לעומת 60% גורמים כירורגיים–טכניים בשנים האחרונות חל שינוי בגישה הכירורגית האונקולוגית לטיפול בגרורות בכבד. המונח ) הפך לאבן יסוד resectability "נתיחוּת" ( ]. נתיחוּת נקבעת לפי 5[ בטיפול בחולים אלה הקריטריונים הבאים: . כריתה של כל הנגעים בכבד או מחוצה לו 1 עם שוליים בריאים בחולים שלא קיבלו טיפול 20% מעל FLR .2 בחולים לאחר טיפול כימי 30%- כימי ו . שמירה על רצף של שני סגמנטים של 3 הכבד עם אספקת הדם שלהם (עורק הכבד והווריד הפורטלי) וכן הניקוז שלהם (דרכי המרה והווריד ההפטי). השינוי בגישה הכירורגית מתבסס על העובדה שלא חשוב מה כורתים בכבד אלא איזה חלק מהכבד משאירים, וכן, שמספיק שיהיו שוליים מ"מ מבלי שתיפגע ההישרדות, 1 בריאים של לעומת הגישה בעבר שחייבה שוליים בריאים 50-30%- ]. שינוי זה הביא לכך ש 6[ ס"מ 1 של מחולי הסרטן עם גרורות בכבד יכולים לעבור ניתוח לכריתת הגרורות הכבדיות לעומת בלבד בעבר הלא רחוק. 15-10%

105