האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

טיפולים מקומיים בסרטן מעי גס גרורתי

הניתוח, אשפוז קצר יותר וחזרה מהירה יותר לטיפולים הכימיים ולעבודה. תחלואה ותמותה יש היום פרסומים רבים על תוצאות הטיפול הכירורגי בגרורות בכבד התומכים בבטיחות ויעילות הניתוח. התמותה הניתוחית המדווחת .5%- ל 2%- בשנים האחרונות נעה בין כ לעומת זאת, התחלואה הניתוחית נעה בין . והיא נובעת מגודל הכריתה 50%- ל 15% הכירורגית. הסיבוכים הבתר-ניתוחיים השכיחים ביותר הם דימום, מורסה באזור הכריתה, דליפת מרה ואי-ספיקה כבדית. אמבוליזציה של וריד Portal Vein שער הכבד ( ) Embolization - PVE המועמדים 30%- הקטן מ FLR במטופלים עם על FLR לכריתת כבד ניתן להגדיל את ה- ידי חסימת הווריד הפורטלי של אונת הכבד המכילה את המחלה הגרורתית. כך מעלים את הזרימה לאונת הכבד הבריאה וגורמים להיפרטרופיה הן של האונה עם המחלה הגרורתית והן של האונה הבריאה. פעולה זה יכולה להיעשות בניתוח פתוח או לפרוסקופי או בהתערבות מלעורית על ידי צוות הרדיולוגיה הפולשנית. בדרך כלל, שלושה עד ארבעה שבועות לאחר הפעולה מבוצעים מהמטופלים 20%- כבד וחישובי נפח. בכ CT לאחר פעולה זו לא תתאפשר כריתת אונת הכבד עקב התקדמות המחלה הגרורתית או . FLR חוסר גדילה של ה- הגישה הכירורגית למחלה דו-אונתית 11. - כריתת כל One stage hepatectomy הגרורות בכבד באותו ניתוח. השיטה . בדרך cherry-picking surgery קרויה גם כלל ניתן לבצע את ההליך במטופלים עם גרורות שטחיות. במקרים בהם יש גם נגע עמוק ניתן בנוסף לצרוב אותו בעזרת ) radiofrequency ablation ( RFA אבלציית .) microwave ablation - MWA או מיקרוגל ( שיטה זו משמרת את האנטומיה של כלי

של הגידול או שהמחלה התייצבה, החולים יופנו לניתוח. חולים שיש עדות להתקדמות המחלה יופנו לקו טיפול כימי שני. ניתוח שיקולים טכניים הכבד מורכב משמונה סגמנטים, כאשר לכל סגמנט יש אספקת דם מהעורק ההפטי ומהווריד הפורטלי, וכן ניקוז לווריד ההפטי ולעץ הביליארי. • : קו הכריתה נמצא בקו כריתה אנטומית המפריד בין הסגמנטים, ןבדרך כלל מנתקים את העורק ההפטי והווריד הפורטלי של אותו סגמנט וכך משיגים קו הפרדה ברור בינו לבין שאר הסגמנטים. מבחינה טכנית אפשר לכרות כל סגמנט לבד או ביחד עם סגמנטים אחרים. • כריתה לא-אנטומית או כריתת יתד כריתה של הגרורה ורקמת הכבד :) wedge ( הבריאה שסביבה. בסוג זה של כריתה משמרים נפח כבד גדול יותר למקרה של ניתוחים חוזרים בהישנות המחלה בכבד. טכניקה זה הפכה לשיטה המועדפת בכריתת גרורות. טכניקה כירורגית • : עד לא מזמן ניתוחי כבד כירורגיה פתוחה בוצעו בכירורגיה פתוחה, דהיינו, חיתוך של דופן הבטן. היות שהכבד ממוקם בבטן הימנית העליונה, הגישה אליו מחייבת חתך ניתוחי גדול ובכך ניתן לבצע סקירה של חלקו האחורי של הכבד ולשלוט בכלי הדם הנכנסים והיוצאים ממנו. • : בעשור כריתה לפרוסקופית או רובוטית האחרון כריתת כבד בצורה לפרוסקופית תופסת תאוצה בעולם. ניתוח זה דורש שילוב מיומנויות בניתוחי כבד ובטכניקות מניתוחים אלה דווח 10%- לפרוסקופיות. ב על מעבר לניתוח פתוח עקב קשיים טכניים בזמן ביצוע ההליך (כולל דימום, חוסר התקדמות בניתוח וכו'). היתרון של כריתה זו הינו צלקות קטנות, פחות כאבים לאחר

הדם הראשיים בכבד, וכך מאפשרת בעתיד לבצע ניתוחים חוזרים כאשר יש הישנות של המחלה. בטכניקה זו התמותה הניתוחית .]8[ 16%- , והתחלואה כ 0.7%- הינה כ 22. – כריתת נגעים Two stage hepatectomy מרובים בכבד בשני שלבים, כאשר בניתוח הראשון כורתים את הנגעים באונה אחת (בדרך כלל מנקים את הגרורות מהאונה השמאלית), ואם נפח האונה השמאלית מבוצעים חסימה או 30%- ) קטן מ FLR (ה- אמבוליזציה של הווריד הפורטלי הימני. בניתוח השני מבצעים כריתה של האונה הימנית. בניתוח הראשון 0.8% התמותה הניתוחית הינה בניתוח השני, כאשר התחלואה בניתוח 2.5%- ו . ההישרדות 33%- ובשני כ 14%- הראשון הינה כ לחמש שנים בחולים שעברו את שני הניתוחים בחולים שלא עברו 0% לעומת 44% הינה ניתוח שני עקב התקדמות המחלה או חוסר .]9-8[ FLR גדילה של ה- 33. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy - כריתת הכבד בשני שלבים )ALPPS ( בחולים עם מחלה גרורתית דו-אונתית או בחולים שבהם 30%- קטן מ FLR וכשה- . FLR להביא לגדילה של ה- PVE נכשל ה- בניתוח הראשון מבוצעים ההליכים הבאים: כריתת גרורות באונת הכבד הנשארת , חסימת הווריד הפורטלי של האונה FLR כ- המתוכננת לכריתה בניתוח השני, והפרדת רקמת הכבד בין שתי האונות על מנת לנתק ) של ורידים פורטליים בין shunts שאנטים ( שתי האונות ולהביא בכך לגדילה מהירה . בדרך כלל כשבוע עד עשרה FLR של ה- כבד CT ימים ממועד הניתוח מבוצעים והערכה של נפחי הכבד ולאחריהם מבוצע הניתוח השני. היתרון בגישה זו הינו השגת אחוז גבוה יותר של השלמת הניתוח השני, 7.5% אף שהתמותה הניתוחית עומדת על . בהיותה טכניקה 36% והתחלואה על כירורגית חדשה יחסית, המעקב אחרי חולים אלה הוא קצר, וההישרדות לשנתיים .]9[ 41% הינה של

107