האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

טיפולים מקומיים בסרטן מעי גס גרורתי

טיפולים ממוקדים לגרורות כבדיות

ד“ר אלכסנדר בני מנהל שירות גידולי מערכת העיכול, המכון האונקולוגי, המרכז הרפואי רמב“ם, חיפה

מבוא כריתה כירורגית היא האפשרות היחידה לטיפול בעל פוטנציאל ריפוי לחולים עם colorectal גרורות של סרטן המעי הגס בכבד ( ). לרוע המזל, עד liver metastases - CRLM מהחולים מתייצגים בעת גילוי הגרורות 80% בכבד עם מחלה אשר לא ניתנת לניתוח ]. הישרדות של חמש שנים עבור חולים 2,1[ ,]4,3[ 58%- ל 40% המתאימים לניתוח נעה בין ואילו בחולים בלתי נתיחים חציון ההישרדות ]. במהלך 5[ חודשים 22- ל 15 הכולל נע בין השנים האחרונות הפיתוח של כימותרפיה 15 חדשה וטיפולים מכווני מטרה, כמו גם טיפולים אזוריים בכבד הרחיבו את אפשרויות הטיפול אשר עומדות לרשות האונקולוג המטפל בחולים עם גרורות בכבד. הגישה ההיסטורית שהבחינה בין טיפול למטרת ריפוי או טיפול תומך (פליאציה), הוחלפה בתפיסה דינמית יותר של הפיכת סרטן למחלה כרונית הניתנת לניהול דינמי. לצורך כך, על האונקולוג להשתמש בכל הכלים העומדים לרשותו, כולל טיפולים סיסטמיים וטיפולים ממוקדים לכבד. יש צורך בגישה רב-תחומית כדי להציע טיפול אישי מיטבי. הגדרת הרצף המתאים ושילוב הטיפולים מאתגרים ודורשים מומחיות וניסיון כאחד. מאמר זה סוקר את האפשרויות של טיפול אזורי לכבד בחולים אשר אינם מועמדים לניתוח, ומציע אסטרטגיות ניהול עבור קבוצת חולים זו המהווה אתגר מבחינה רפואית. הקריטריונים הקלאסיים לכריתה של גרורות בכבד התבססו על מספר, גודל ומיקום הנגעים בכבד. נכון לעכשיו, אפשר לנתח במידה וניתן להסיר את הגידול עם שוליים בריאים תוך השארת כמות מספקת של פרנכימת כבד

הלוואי בעקבות פעולה זו הן לרוב קלות מהמטופלים. 7%- וחולפות, ונצפו בכ .0.5%- שיעור התמותה נמוך ונמדד בכ הטיפול מתבצע בגישה פתוחה, מלעורית או לפרוסקופית. הגישה האופטימלית תלויה במיקום הגידול ובהעדפת המפעיל. מספר מחקרים הראו שיעור חזרות מקומי נמוך יותר בחולים אשר טופלו בגישה הפתוחה ]. חשיפה טובה יותר של הכבד, 9-7[ והיכולת למצוא נגעים על פני הכבד, בשילוב עם השימוש באולטרסאונד תוך-ניתוחי, עשויים להסביר את התוצאות הטובות של ]. שיעורי ההישנות 10[ הגישה הפתוחה הנוכחית RFA המקומית של טכנולוגיית ה- , ועומדים ביחס ישיר לגודל 21-9%- הם כ ]. מקובל לטפל 12,11[ הגידול ולמיקום הנגע ס"מ. ככל 5 עד 3 בגידולים עד גודל של שממדי הגידול גדולים יותר שיעור החזרה RFA ]. השימוש ב- 13[ המקומית גבוה יותר בשילוב עם כימותרפיה נחקר לאחרונה של הקבוצה האירופית 40004 במחקר ). זהו כרגע הניסוי EORTC לחקר הסרטן ( הקליני היחידי אשר השווה כימותרפיה בתוספת לכימותרפיה RFA סיסטמית ל- ]. הנתונים המוצגים עולים בקנה אחד 14[ עם מחקרים קודמים קטנים יותר. בקבוצה וכימותרפיה סיסטמית, שיעור RFA המשלבת ההישרדות ללא התקדמות המחלה במשך בקבוצת 10% לעומת 27.6% שלוש שנים היה הטיפול הכימי בלבד. במחקר זה לא הוצגו נתונים על שיעור ההישרדות הכללית בשתי .]14[ הקבוצות אשר נחקרו • ( Cryoablation ( אבלציה בעזרת הקפאה גורמת לנזק ומוות של התאים על ידי הקפאת הגרורה עד לטמפרטורה של

). חולים אשר אינם עונים 50-25%( מתפקדת לקריטריונים אלה, מועמדים לטיפול סיסטמי או טיפול ממוקד לכבד. כוונות טיפולים אלו הן או הארכת חיים או הקטנת הגרורות, עם אפשרות לטיפול כירורגי בהמשך. מהחולים עם גידולים לא נתיחים 20%- כ של הכבד יכולים להפוך לנתיחים לאחר מתן טיפול קדם ניתוחי. טיפל זה יכול להיות סיסטמי (כימותרפיה בשילוב טיפול מכוון מטרה) או טיפול אבלטיבי ממוקד בשילוב טיפול סיסטמי. ידוע היטב כי תגובה קלינית מלאה בהדמיה אינה עולה בקנה אחד עם מהחולים 80%- תגובה פתולוגית מלאה. ב עם תגובה הדמייתית מלאה נמצאה מחלה מיקרוסקופית חיובית בפתולוגיה לאחר ]. עובדה זו מדגישה את החשיבות 6[ הניתוח של הגישה הרב-תחומית בחולים אלו. בסקירה זו נתמקד בטיפולים האזוריים לכבד. טיפולים ממוקדים לכבד טיפולים אבלטיביים לכבד מתחלקים לאבלציות בעזרת חום או אבלציות "קרות". הטיפולים האזוריים לכבד מחולקים לאמבוליזציה בשילוב כימותרפיה או הזרקת איזוטופ רדיואקטיבי. טיפול לא חודרני ניתן .) SBRT לבצע בעזרת קרינה חיצונית ממוקדת ( בהמשך נסקור בקצרה את הטיפולים השונים. טיפולים אבלטיביים מקומיים • RFA אבלציה בעזרת זרם חשמלי - ) גורמת נמק Radiofrequency Ablation( של הגידול על ידי מעבר זרם חשמלי באנרגיה גבוהה בתוך הגרורה, וחימום 100-50 של האזור עד לטמפרטורות של דקות. תופעות 5- מעלות צלסיוס למשך כ

109