האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

אתגרים בייעוץ גנטי לממאירויות מעי מורשות ד“ר רקפת חן-שטוירמן; ד“ר אלון בסביץ המרפאה הגסטרו-אונקו-גנטית, המכון לגנטיקה קלינית והמכון הגסטרואנטרולוגי המרכז הרפואי קפלן, רחובות; מסונף לפקולטה לרפואה הדסה עין כרם, ולאוניברסיטה העברית, ירושלים

מבוא ישנן מספר תסמונות סרטן מורשות המערבות את מערכת העיכול. בחלק מהתסמונות הללו קיים סיכון לתחלואה בכל אחד מהאיברי מערכת העיכול, ובחלקם קיים גם סיכון לממאירויות מחוצה לה (התסמונות מתוארות במאמרים אחרים בכתב עת זה). זיהוי תסמונת גנטית במשפחה מאפשר לחזות סיכונים לתחלואה ולנהל מעקבים יעילים לגילוי מוקדם של ממאירויות, ועל ידי כך להוריד תמותה מסרטן, בכלל זה סרטן מעי גס. כך יכולים אנשים בסיכון לזכות באריכות ימים, לפעמים אף של עשרות שנים. על מנת להשיג את המטרה של איתור משפחות בסיכון, דרוש שיתוף פעולה הדוק בין תחומים רפואיים שונים, בפרט בין גסטרואנטרולוגים .]1[ וגנטיקאים ייעוץ גנטי לסרטן מבוסס על הערכת הסיכון למרכיב גנטי בתחלואה לסרטן. הדרישה למידע זה עולה תדיר, הן בשל מודעות ציבורית גוברת למשמעויות הרפואיות של רקע משפחתי בתחלואה לסרטן והן בשל העמקת הידע לגבי הבסיס התורשתי של ממאירויות. הערכת הסיכון לתחלואה מבוססת על אנמנזה זהירה וממוקדת של הפרט, איסוף מידע על הקרובים לו, בדיקה גופנית, אנדוסקופיות, פתולוגיות וכמובן .]2[ בדיקות גנטיות אם מאותר הגורם הגנטי (קרי, מוטציה בגן) לתחלואה במשפחה, ניתן לבצע בדיקה החוזה את הסיכון של הפרט לתחלואה, ובמקרה

ממצאים (או היעדר ממצאים) בבדיקות קודמות של המטופל וקרוביו. ניסיון מראה כי קיים פער משמעותי בין מידע רפואי שנמסר .]4[ בעל פה ומידע המשתקף במסמכים במצבים בהם במהלך הליך אנדוסקופי, מתגלים פוליפים מרובים, מומלץ לאפיין את הממצאים על ידי מספר רב של ביופסיות ותיאור מדויק ככל הניתן לגבי מיקומם, גודלם והמורפולוגיה של הנגעים. מידע זה יסייע בצמצום האבחנות האפשריות במהלך ייעוץ גנטי עתידי. אם באנדוסקופיה מזוהה ממאירות, ישנם מוסדות בהם תבוצענה בדיקות גנטיות ו/ או בדיקות פתולוגיות ללא ייעוץ גנטי, לדוגמה צביעות אימונוהיסטוכימיות, בדיקה לאי-יציבות .) MSI - microsatellite instability גנומית ( גישה כזו עשויה לחסוך ייעוץ גנטי למטופלים שחלו על רקע ספורדי. לעיתים ממצאים באנדוסקופיה יחייבו התערבות של הצוות הכירורגי. יכולה להיות חשיבות לאבחנה גנטית בטרם החלטה על היקף ניתוח ולוח זמנים לביצועו. במרבית בתי החולים בארץ כיום, לוחות הזמנים של בירורים גנטיים לא יכולים לספק מידע בטווח של ימים מהאבחנה. מרבית הבדיקות הגנטיות עלולות להימשך מספר שבועות ואף חודשים. לנשים עם תסמונת לינץ' סיכון מוגבר לסרטן רחם ואף לסרטן שחלות. ניתוח מפחית סיכון של כריתת רחם ושחלות יכול להיות מוצע לאישה בזמן האבחנה של סרטן מעי גס, בפרט אם האבחנה הינה לאחר גיל המעבר

של תוצאה שלילית - להרגיע את הנבדק, שאצלו הסיכון לחלות דומה לסיכון באוכלוסייה הכללית. אולם בדיקה פרדיקטיבית מדויקת מתאפשרת רק בשיעור קטן של המשפחות החשודות בתחלואה על רקע תורשתי. בסקירה זו ננסה להדגיש את האתגרים הייחודיים .]3[ לבירור גנטי בתסמונות אלה ההיבט הגסטרואנטרולוגי הגסטרואנטרולוג צריך להיות מסוגל לזהות מרכיבים מרכזיים בתסמונות הגנטיות על מנת להפנות את המטופלים הרלוונטיים לבירור גנטי. מרכיבים אלה תוארו בהנחיות של איגודים בינלאומיים רבים ונסקרו בהרחבה במסגרת מאמרים אחרים באסופה זו. כמה כללי אצבע מכוונים הם: הופעת סרטן בגיל צעיר משמעותית מהגיל הממוצע לתחלואה באוכלוסייה הכללית; סרטן המופיע לאורך מספר דורות; הופעת גידולים נדירים; מקבץ של סוג גידול אחד או סוגי גידול מסוימים במשפחה. מובן שמספר רב של פוליפים בבדיקה יחידה בכל גיל מהווה אינדיקציה לבירור. מעבר לאנמנזה רפואית אישית מדוקדקת, נדרש תשאול מפורט של רקע משפחתי. קיימת חשיבות רבה למידע על מספר הפוליפים במעי, מיקומם, ההיסטולוגיה וכן מידע על פוליפים/ממצאים מחוץ למעי הגס. בשלב המקדים לבדיקה אנדוסקופית, מרבית אנשי המקצוע יסתפקו בתשאול של המטופל, מעטים ידרשו קבלת מסמכים לתיעוד

58