האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

טובה יותר לקבל דירוג "אמיתי" של הגידול, אך כיום מקשרים זאת לכריתה כירורגית אונקולוגית טובה יותר, לתגובה האימונית לגידול ולביולוגיה של הגידול עצמו. לאחרונה מתגברת הדעה שניתוק ) high ligation כלי הדם המזינים בבסיסם ( עם כריתה מלאה של המזוקולון ) CME - Complete Mesocolic Excision ( משיגים כריתת קשרי לימפה נרחבת יותר ותוצאות אונקולוגיות טובות יותר. שיפור בפרוגנוזה עם ירידה בשיעורי הישנות ועלייה בשרידות 3.5%- ל 6.5%- מקומית מ , הודגמה 89%- ל 81%- לחמש שנים מ בקבוצה מארלנגן בגרמניה, ותוצאות דומות הודגמו בפרסומים מלידס, אנגליה, ומדנמרק ]. ניתוחים אלו מורכבים יותר, עם עלייה 3[ בשיעור הסיבוכים, ולא ברור חד משמעית אם הם שונים בהרבה מכריתה אונקולוגית סטנדרטית ומהי מידת התועלת שבהם. בגידולים של הצקום או המעי הגס העולה תתבצע כריתת מעי גס ימני; בגידולים של המעי היורד - כריתת מעי גס שמאלי; בגידולים של הסיגמא - כריתת הסיגמא. כריתת גידולים במעי הגס הרוחבי תיכלל בדרך כלל במסגרת כריתת מעי גס ימני או שמאלי מורחבת, או בכריתת מעי גס רוחבי. כריתות נרחבות יותר, כמו כריתת מעי גס שלמה או תת-שלמה, יבוצעו בדרך כלל במקרים של ריבוי גידולים או כריתה מניעתית ) במסגרת תסמונת risk reduction surgery ( גנטית או משפחתית בסיכון גבוה להופעת גידולים נוספים (מטאכרונים) בעתיד, כדוגמת תסמונת לינץ' או תסמונות של ריבוי פוליפים במעי הגס, או בגידולים הקשורים במחלות מעי דלקתיות כמו קרוהן או קוליטיס כיבית. ברוב המקרים בהם מתבצע הניתוח במסגרת אלקטיבית שאינה דחופה, ניתן לשחזר את המשכיות המעי על ידי ביצוע השקת מעי שמתבצעת על ידי מכלב סיכות או ידנית. קיימים מקרים בהם לא ניתן או לא רצוי לחבר את חלקי המעי מחשש לדליפה מההשקה וזיהום תוך בטני. מקרים אלו נפוצים יותר

נגד חלקיות כוללות גידול מתקדם, חולים מבוגרים, חולים בעלי משקל עודף, ניתוחים ASA מרובים קודמים, מדרג ) American Society of Anesthesiologists ( גבוה וניתוח דחוף. מבחינה אונקולוגית, ) 4T כריתה של גידולים מתקדמים מקומית ( יכולה להוות התוויית נגד חלקית לכריתה לפרוסקופית. כריתת מעי גס לפרוסקופית מחייבת מיומנות ניתוחית גבוהה, והיעדר ניסיון כירורגי הוא כנראה התוויית הנגד המשמעותית ביותר לניתוחים אלו. טכניקות זעיר-פולשניות אחרות כוללות: Hand Assisted Laparoscopic ( HALS • - טכניקה היברידית, בה ) Surgery מוכנסת יד אחת (בדרך כלל של המנתח) דרך חתך קטן שמאפשר שימור הגז שהוכנס קודם לכן לבטן, כדי לסייע בניתוח HALS הלפרוסקופי. עבודות שהשוו לטכניקה הלפרוסקופית הרגילה, הראו שניתן לשמר את היתרונות הלפרוסקופיים מבחינת החולה תוך קיצור זמן הניתוח. במצבים אחרים הטכניקה יכולה לשמש במקרים קשים ומורכבים יותר מאלה המתאימים ללפרוסקופיה רגילה. החתך הניתוחי בשיטה זו גדול יותר מאשר בניתוחים לפרוסקופיים רגילים, וכנראה שגם ה"נזק" לרקמה בשעת דיסקציה מוגבר יותר, כפי שניתן לראות בעבודות שהדגימו שיעור גבוה יותר של ציטוקינים לעומת HALS ומאפייני דלקת בניתוחי כירורגיה לפרוסקופית רגילה, אך ללא .]7[ משמעות קלינית Single Incision Laparoscopic( SILS • – טכניקה שבה טרוקר בודד )Surgery מ"מ משמש גם למצלמה וגם 15 של למכשירי העבודה. בשל הצורך בזוויות פעולה רחבות יותר, נדרשים מכשירים לפרוסקופיים ייעודיים. עבודות שבדקו את היתכנות הפעולה לניתוחים אונקולוגיים הראו שבידיים מאומנות היא אינה נופלת מטכניקות לפרוסקופיות רגילות. לטכניקה יתרון קוסמטי, ובכמה עבודות נראה שיש

בניתוחים דחופים, למשל על רקע גידול חוסם או התנקבות כתוצאה מגידול, בהם גם מצב החולה וגם מצב המעי מעלים את הסיכון לדלף מההשקה לאחר הניתוח. במקרים אלו קצה המעי מוצא כפיום (סטומה) לדופן הבטן. במקרים מתוכננים בהם יש סיכון גבוה לסטומה, או כאשר כזו מתוכננת להתבצע, רצוי לסמן מראש את נקודת הסטומה כדי להבטיח תפקוד טוב יותר ונוח למטופל. כריתת מעי גס בטכניקה זעיר- פולשנית ארבעה מאמרים פרוספקטיביים רנדומליים ) Barcelona trial, COST ,COLOR ,CLASSIC ( שהשוו בין כריתה לפרוסקופית לגישה פתוחה, אישרו את העובדה שניתן לבצע כריתות מעי גס לפרוסקופיות בהתוויה של סרטן, תוך הקפדה על כריתה אונקולוגית נכונה והשגת היתרונות בכריתה לפרוסקופית, כולל החלמה מהירה יותר, אשפוז קצר יותר, חזרה מהירה .]4[ של פעולת מעי וכמובן יתרונות קוסמטיים אנליזות נוספות של עבודות אלו שבדקו את מספר קשרי הלימפה שנקצרו וסיבוכים לאחר ניתוח אף הראו יתרון לגישה הלפרוסקופית לעומת הגישה הפתוחה. יתרונה של השיטה הלפרוסקופית בולט עוד יותר כאשר היא ERAS משולבת עם טכניקה של ,) Enhanced Recovery After Surgery( טכניקה מקובלת של התאוששות מואצת אחרי ניתוחים, שהראתה יתרונות משמעותיים בהתאוששות והפחתת סיבוכים אחרי ניתוחי ], וכוללת הכנה ספציפית 5[ סרטן מעי גס לפני הניתוח, הקפדה על פרמטרים מיוחדים בהרדמה, הזנה מוקדמת וניוד אחרי הניתוח. למרות זמן ניתוח ארוך יותר ושימוש רב יותר בטכנולוגיה ומוצרים מתכלים, הרי שמחקרים הראו שוויון בעלויות בין ניתוחים פתוחים ולפרוסקופיים, שוויון שנובע כנראה בעיקר מהירידה בזמן האשפוז .]6[ אחרי ניתוחים לפרוסקופיים בהיעדר התוויית נגד ברורה, הרי שמסיבות אונקולגיות אין מניעה להציע ניתוח לפרוסקופי לכריתת המעי הגס לכל חולה. התוויות

68