האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

טיפול בסרטן מעי גס ממוקם

הנבדקים ללא קשר לטיפול הכימי שניתן, ולא נמצאה השפעה דטרמינטלית ממתן הטיפול CALGB ]. שני מחקרים עדכניים נוספים - 7[ - הראו תוצאות דומות וחיזקו 89803- ו 9581 את ההבנה שבשלב שני של המחלה, ללא גורמי סיכון ונוכח הפרוגנוזה הטובה, ניתן .]9-8[ להסתפק במעקב בלבד ) ® Oncotype DX בדיקת אונקוטייפ קולון ( גנים - שבעה 12 בודקת רמת ביטוי של מהם קשורים להתנהגות הסרטן וחמישה משמשים כקבוצת בקרה הקשורה לסיכון להישנות הגידול. רמת הביטוי מוצגת כמספר , המכונה מדד הישנות 100 ועד 0- משוקלל, מ ), וככל שהמספר גבוה Recurrence Score ( יותר הסיכון להישנות עולה. לפי החלוקה המקובלת, קיימות שלוש קבוצות סיכון: ) וגבוהה 30-20( ), בינונית 20 נמוכה (עד ). לדירוג יש ערך פרוגנוסטי אך לא 30 (מעל פרדיקטיבי, ועם זאת קבלת מאפיין נוסף של הגידול מסייעת לאונקולוג המטפל בקבלת ההחלטה אם להסתפק במעקב בלבד או להציע טיפול מונע על בסיס פלואורופירימידינים. קבלת ההחלטה הטיפולית הינה שקלול של המדדים הקליניים, הפתולוגיים והמעבדתיים, ולאחר שהוצגו למטופל כל הנתונים גם עמדתו מובאת בחשבון. יש לציין שבדיקת אונקוטייפ קולון איננה סטנדרטית. טיפול מונע בסרטן מעי גס שלב ) Stage III שלישי ( מעל שליש ממטופלי סרטן המעי הגס מאובחנים בשלב שלישי של המחלה. הסיכון להישנות המחלה ללא טיפול מונע הוא , ומתן טיפול מונע מפחית באופן 50% מעל משמעותי מבחינה סטטיסטית את שיעור החזרות. הבסיס של הטיפול המונע הינו פלואורופירימידינים הניתנים דרך הווריד, , או ניתנים באופן פומי, דוגמת 5-FU דוגמת קפציטבין. טיפול הבסיס נקבע על סמך מחקרים גדולים, בהם למשל שיעור

חולי סרטן המעי הגס בשלב 32,000- יותר מ שני. נמצא כי הטיפול לא שיפר את שיעור ההישרדות של החולים, אולם העלה במידה מובהקת, אך קטנה, את שיעור ההישרדות , בו MOSAIC ]. כיוון שבמחקר 6[ ללא מחלה 5-FU נבדקה תוספת אוקסליפלטין לטיפול ב- ולוקובורין, לא נמצאה תועלת בטיפול בכלל החולים בשלב שני, לא מקובל להוסיף את התרופה לחולים אלה, אלא בנוכחות גורמי .]2[ סיכון כפי שפורט בסעיף הקודם חולים בשלב שני, 100 למעשה, מתוך כל חולים, ומתן 20- המחלה צפויה להישנות בכ טיפול כימי משלים צפוי למנוע את הישנות המחלה בשלושה עד ארבעה חולים. מתן טיפול כימי משלים לכל החולים בשלב שני חולים כדי 96- משמעו מתן טיפול מיותר ל למנוע הישנות בארבעה חולים בלבד. לאחר שהגדרנו מראש מיהם אותם מטופלים בעלי סיכוי הישנות גבוה, ולהם נמליץ על טיפול מונע, נותר לנסות ולאתר בקרב מי שאין לו גורמי סיכון מובהקים להישנות, את המטופלים שיפיקו תועלת מטיפול מונע ולהבדילם ממטופלים שלהם נמליץ על מעקב בלבד. בדיקות נוספות לצורך החלטה על טיפול מונע בסרטן מעי גס ) Stage II שלב שני ( ללא גורמי סיכון MMR בדיקה אימונוהיסטוכימית ל- PCR ( או Mismatch Repair ( ) לאיתור Polymerase Chain Reaction ( מכלל חולי סרטן המעי הגס 20% אותם MSI-H בשלב שני העונים על ההגדרה של ) – דרגה גבוהה של Microsatellite-High ( אי-יציבות גנומית. מטופלים אלו הם בעלי פרוגנוזה טובה יותר, ובעבר נחשבו כמי שעלולים אף להינזק מבחינה הישרדותית ממתן כימותרפיה מונעת. במחקרים עדכניים , QUASAR מטופלים ממחקר 1,913 שכללו שחציים קיבלו כימותרפיה, סיכויי הישנות המחלה במקרים של סרטן מעי גס שלב שני בשאר 26% לעומת 11% עמד על MSI-H

ההישרדות לחמש שנים לעומת מעקב בלבד . במחקרים מאוחרים 61%- ל 44%- עלה מ יותר התברר כי תוספת של לוקובורין, המגביר את פעילות הפלואורופרימידינים, על ידי ייצוב הקישור שלו לאנזים המטרה, מעלה עוד יותר את יעילות הטיפול. לטיפול זה מקובל היום , MOSAIC להוסיף אוקסליפלטין. במחקר תוספת של אוקסליפלטין לפלואורופרימידינים העלתה את שיעור ההישרדות לאחר שש .]2[ )72.9%- ל 68.7%- (מ 4.2%- שנים ב תוצאות דומות נצפו גם במחקר שבדק תוספת של אוקסליפלטין לטיפול שבועי .]10[ בפלואורופרימידינים בשנה האחרונה הוצגהסדרת עבודותשעסקה בשאלה של משך מתן הטיפול המונע – שלושה או שישה חודשים. בכנס האונקולוגי של איגוד האונקולוגים בארה"ב ASCO בחודש יוני האחרון, הוצגה אנליזה של שישה מטופלים. 12,800 מחקרים, שכללו מעל נמצא שבחלק מאוכלוסיית המטופלים עם מעורבות בלוטות לימפה (שלב שלישי), מתן כימותרפיה מונעת למשך שלושה חודשים יעילה כמעט כמו מתן למשך שישה חודשים ורעילה פחות (במיוחד מדובר על נזק עצבי מופחת משני לטיפול באוקסליפלטין). תוצאות אלו נכונות לאוכלוסיית מטופלים שסיכון החזרה אצלם נמוך יותר. היות והנתונים הינם ראשוניים, בשלב זה טרם גובשו קווים מנחים חד-משמעיים המורים באילו מטופלים ומתי אפשר להסתפק .]11[ בשלושה חודשי טיפול בלבד סיכום מתן טיפול כימי משלים לאחר ניתוח מקובל בגידולי המעי הגס שאובחנו בשלב שני או . הסיכון TNM שלישי של המחלה, לפי דירוג להישנות הסרטן בקרב חולי סרטן המעי הגס , והתועלת שבמתן 20%- בשלב שני הם כ טיפול כימי לכלל החולים בקבוצה זו נמוכה . בעזרת מדדים קליניים ופתולוגיים, 4%- מ ניתן לאתר חולים בעלי סיכון הישנות גבוה. בקרב חולים אלה התועלת שבטיפול דומה לזו שבחולים בשלב שלישי. באשר לשאר

71