האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

הגישה הניתוחית לסרטן רקטום ממוקם 1 , פרופ‘ אלון פיקרסקי 2,1 ד“ר מחמוד אבו גזאלה

המחלקה לכירורגיה כללית, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים 1 המחלקה לכירורגיה קולורקטלית, קליבלנד קליניק פלורידה, ארה“ב 2

מבוא אדנוקרצינומה של הרקטום הינה אחת הסיבות לתמותה מסרטן. הבדלים אנטומיים חשובים בין הקולון והרקטום הינם בעלי חשיבות קריטית בגישה הטיפולית בקרצינומה של הרקטום. האבחון והטיפול בקרצינומה של הרקטום עברו שינויים משמעותיים בשלושת העשורים MRI האחרונים, החל בשימוש באולטרסאונד ו- לדירוג הגידול, דרך שיפור הפרוטוקולים לטיפול טרום-ניתוחי (נאו-אדג'ובנטי) ובתר-ניתוחי (אדג'ובנטי), וכלה בגישות ניתוחיות חדשניות, כגון כריתה טרנס-אנאלית, ניתוחים בגישה לפרוסקופית, נעזרי רובוט וכו'. למרות ההתקדמות הרבה בטיפולים הכימיים והקרינתיים השונים, ריפוי מקרצינומה של הרקטום מושג לעיתים נדירות ללא כריתה כירורגית. המטרה בטיפול בקרצינומה ממוקמת של הרקטום הינה השגת מקסום של הריפוי מהמחלה (העלאת שיעור ההישרדות הכללית וההישרדות ללא מחלה והורדת הסיכון לחזרה מקומית) במקביל להורדת הסיכון לתופעות לוואי ונזקי הטיפול (הן מכימותרפיה והקרנות והן שיפור התוצאות התפקודיות של הרקטום והאנוס, בנוסף להורדת הסיכון לפגיעות גניטו- אורינריות). לצורך השגת מטרות אלו, והשאיפה להשגת הטיפול המיטבי בחולה, יש צורך בצוות רב-מקצועי מיומן, בעל ניסיון ספציפי רב וידע עדכני בכל הנושא של טיפול בקרצינומה של הרקטום - צוות זה כולל כירורגים קולורקטליים, אונקולוגים, רדיולוגים, פתולוגים, גסטרואנטרולוגים ואח/אחות סטומה.

בטיפול ניתוחי בקרצינומה של הרקטום יש לבצע כריתה שלמה של הגידול עם שוליים נקיים תוך שימור עקרונות הזהב בכירורגיה של הרקטום, כגון כריתה שלמה של ,) TME - Total Mesorectal Excision המזורקטום ( חלוקה גבוהה של כלי הדם המזינים לצורך ניקוי מלא של אגן הניקוז הלימפטי מהגידול, ויצירת השקה ללא מתח. הבנה מלאה של האנטומיה המורכבת של האגן הינה קריטית לצורך מקסום סיכויי הריפוי והורדת הסיכון לפגיעה תפקודית. ניתוחים משמרי סוגרים הינם ,) standard of care הטיפולים הסטנדרטיים ( ויש לשאוף לזאת תמיד כשניתן. היכולת לבצע ניתוח משמר סוגרים תלוי במספר גורמים הכוללים בין היתר את הכשרתו וניסיונו של המנתח, מתן טיפול כימו-קרינתי נאו-אדג'ובנטי, וכן שיקולים אנטומיים, כגון מיקום הגוש וגודלו, מעורבות של הספינקטרים, אגן צר (גברים), השמנה וקיום של פגיעה בתפקוד הבסיסי של הסוגרים עם אי-נקיטת צואה טרם הניתוח. ) local excision כריתה מקומית ( של קרצינומה של הרקטום TAE - Transanal כריתה טרנס-אנאלית ( ) הייתה שמורה על פי רוב לגידולים Excision מוקדמים ולחולים נבחרים. מבחינה היסטורית, גידולים שהתאימו לכריתה בגישה ובמקרים T1 טרנס-אנאלית היו גידולים בדירוג , בדרגת התמיינות גבוהה, בקוטר T2 נבחרים מהיקף 40%- ס"מ, התופסים פחות מ 3 עד ס"מ מפי הטבעת. ניתן 8 החלל וממוקמים עד בעיקר T2 לבצע כריתה טרנס-אנאלית לגושים

בחולים עם מחלות רקע רבות שאינן מאפשרות ניתוח בגישה בטנית, בגיל מתקדם ותוחלת . TME חיים נמוכה או כאשר החולה מסרב ל- כיום ישנן פלטפורמות מתקדמות יותר לביצוע כריתה מקומית של קרצינומה של הרקטום TES - Transanal בסיוע עזרים אנדוסקופיים ( ), אשר מרחיבים את Endoscopic Surgery היכולת לכריתת גושים מורכבים יותר מבחינת גודל ומיקום. דוגמאות לפלטפורמות אלו כוללות: 1. TEM - Transanal Endoscopic Microsurgery 2. TAMIS - Transanal Minimally Invasive Surgery מאפשרת ניפוח של הרקטום, הסתכלות TES בהגדלה על הגוש ושימוש בכלים מותאמים לדיסקציה אשר מאפשרים כריתה רחבה יותר עם שוליים נקיים, פחות פרגמנטציה של הגידול, ועל כן סיכון מופחת לחזרה מקומית. בכריתה מקומית של גושים ברקטום מבצעים כריתה טרנסמורלית (כל עובי הרקטום) עם שוליים בריאים, אך אין ניקוי של אגן הניקוז הלימפטי של אותו גידול. הסיכון למעורבות של בלוטות הלימפה במזורקטום תלוי במספר גורמים, כולל דירוג הגידול, דרגת ההתמיינות, קוטר הגוש ומעורבות לימפווסקולרית. לדוגמה, הסיכון למעורבות בלוטות הלימפה 20%- ועולה מעל ל 12-0% נע בין T1 בגוש . על כן, הסיכון לחזרה מקומית T2 בגוש בדירוג בכריתה מקומית הינו הרבה יותר גבוה , שהינה למעשה TME מכריתה רדיקלית עם ) בטיפול gold standard הטיפול המיטבי ( בקרצינומה של הרקטום. היתרונות של כריתה

76