האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

טיפול בסרטן מעי גס ממוקם

מקומית הם שיעורים נמוכים של תחלואה ותמותה, התאוששות מהירה מהניתוח וסיכון .]1[ נמוך לפגיעה בתפקוד הסוגרים הגישה המקובלת כיום היא ביצוע כריתה מקומית לגושים ברקטום בחולים הנבחרים בקפידה רבה ולאחר הערכה מלאה של האנטומיה של הגידול והסיכון למעורבות של בלוטות לימפה במזורקטום. גם לאחר כריתה מקומית של גוש ברקטום, ישנם מאפיינים היסטולוגיים אשר מעלים את הסיכון לחזרה מקומית, ועל כן בחולים אלו נעדיף להתקדם . TME לכריתה פורמלית של הרקטום עם כישלון של כריתה טרנס-אנאלית מגביר את הסיכון בניתוח החוזר ומוריד את שיעורי ההצלחה בביצוע ניתוח משמר סוגרים. ניתוחים רדיקליים לכריתת הרקטום חולים עם קרצינומה של הרקטום אשר אינם מועמדים לכריתה מקומית, צריכים לעבור כריתה רדיקלית של הגידול בגישה טרנס- אבדומינלית. הקריטריונים לביצוע ניתוח משמר סוגרים הינם היכולת להשיג שוליים מרוחקים נקיים מגידול, וכן תפקוד בסיסי שמור של מערכת הסוגרים. בחולים שלא ניתן להשיג תנאים אלו יש לבצע כריתה אבדומינופריניאלית ) עם APR - abdominoperineal resection ( סטומה קבועה. ) TME כריתה שלמה של המזורקטום ( קרצינומה של הרקטום, בניגוד לגידולים אחרים, אינה מחלה סיסטמית מההתחלה, אלא מתקדמת בצורה מקומית ואזורית ) כך שהפיזור הגרורתי loco-regional ( מתקדם בצורה מסודרת מקשריות הלימפה במזורקטום הסמוך לגידול, לקשריות במזורקטום העליון, ומשם לקשריות הלימפה .) Inferior Mesenteric Artery ( IMA לאורך ה- כריתה לפי העקרונות האונקולוגיים שביסס משמעותה 1982- ) ב Bill Hild ילד ( ִ ביל ה ), על ידי TME כריתה שלמה של המזורקטום ( דיסקציה חדה לאורך המישור האווסקולרי המקיף את המזורקטום, וכן הקפדה על . IMA כריתת הניקוז הלימפטי עד בסיס ה-

במקרים רבים כריתה זו יכולה להיות מספקת בפני עצמה להשגת ריפוי. מוריד את שיעור מעורבות השוליים TME CRM - circumferential ההיקפיים בגידול ( לעומת 7-4% ) לכדי resection margins . מבחינה TME בניתוחים טרם עידן ה- 25% אקסיאלית, מקובל ששולי כריתה מרוחקים ס"מ 2 ) של distal resection margins ( מספיקים מבחינה אונקולוגית, אך לעיתים ניתן להסתפק בשוליים קטנים יותר כשאין ברירה והגוש סמוך למערכת הסוגרים. הסיכון לחזרה מקומית באגן נקבע בעיקר על ידי מעורבות . שליטה CRM של שולי הכריתה הלטרליים מקומית-אזורית זו בגידול מתורגמת לשיפור שנים 5- ניכר בשיעורי ההישרדות כללית ל 29% שלילי לעומת CRM בחולים עם 72%( ) והישרדות ללא CRM בחולים עם מעורבות .]2[ )38% לעומת 84%( מחלה וכריתה אונקולוגית לאורך המישורים TME ביצוע האנטומיים מוריד גם את הסיכון לפגיעה בעצבים הסימפתטיים ופרה-סימפתטיים באגן, ועל כן מוריד את הסיכון לפגיעה בתפקוד המיני ותפקוד שלפוחית השתן. ) APR כריתה אבדומינופריניאלית ( בשנת Miles ניתוח זה תואר לראשונה על ידי . הניתוח מבוצע בחולים אשר הגידול 1908 מערב את מערכת הסוגרים או סמוך מדי ס"מ) כך שלא ניתן לבצע 2- אליה (פחות מ כריתה אונקולוגית בטוחה, או בחולים עם תפקוד לקוי של מערכת הסוגרים. בסיס הניתוח מסתמך על עקרונות שהוזכרו לעיל, כולל כריתה שלמה של המזורקטום יחד עם . IMA ניקוי אגן הניקוז הלימפטי עד בסיס ה- ישנו צורך בניוד של הרקטום, הסיגמואיד והקולון היורד, כאשר לעיתים ישנו גם צורך בניוד של הפלקסורה הספלנית. קאודלית, הדיסקציה ממשיכה לכיוון הפרינאום עם כריתה של מערכת הסוגרים בצורה מלאה או חלקית (בהסתמך על הסיבה לביצוע - מעורבות הסוגרים לעומת תפקוד לקוי APR שלהם). במידה והסוגרים מעורבים בגידול, יש צורך בהקפדה על דיסקציה נכונה וכריתה

אונקולוגית של הסוגרים ללא יצירה של אזור "מותניים" בתכשיר, דבר אשר יכול להוריד את שיעור מעורבות השוליים ההיקפיים. את החלק התחתון של הכריתה מבצעים בגישה טרנס-פריניאלית. כריתה משמרת סוגרים LAR נקראת גם כריתה קדמית של הרקטום - ) restorative ) או low anterior resection . ניתן כיום לבצע כריתה קדמית proctectomy של הרקטום בצורה בטוחה ויעילה יותר, תוך כדי מתיחה של הגבולות הדיסטליים של הכריתה עד רצפת האגן. ניתן בעיקר לשייך התקדמות זו בהתמקצעות של כירורגים הדיסקציה באגן תוך כדי שימור העקרונות האונקולוגיים שהוזכרו מעלה, ותוך כדי הימנעות מפגיעה בעצבים האוטונומיים, הפרוסטטה בגבר או הווגינה באישה, עד 2-1 להשגת גבול כריתה רחיקני של לפחות ס"מ מעבר לגבול התחתון של הגידול. גורמים שיכולים להקשות על ביצוע ניתוח משמר סוגרים כוללים אגן צר (מין זכר), ס"מ 5 השמנה, גוש גדול במרחק עד מהסוגרים, וכן הכשרתו וניסיונו של המנתח. גישה ניתוחית הניתוחים הנ"ל בוצעו באופן היסטורי בגישה פתוחה. בשנים האחרונות יש יותר ויותר עדויות לגבי היעילות והבטיחות בביצוע ניתוחים אלו בגישות זעיר פולשניות, כולל לפרוסקופיה וניתוחים נעזרי רובוט. היתרונות של גישה זעיר פולשנית מוכרים היטב, וכוללים ירידה ברמת הכאב לאחר הניתוח, ירידה בדיכוי הנשימתי ובסיבוכים הנשימתיים, פחות סיבוכי פצע, חזרה מהירה יותר של תפקוד המעי, פחות הידבקויות, משך אשפוז קצר יותר והתאוששות כללית מהירה יותר, וכן שיפור בתוצאות הקוסמטיות לעומת ניתוח בגישה פתוחה. לפרוסקופיה מספר מחקרים גדולים, פרוספקטיביים, קולורקטליים ושימוש במכלב המעגלי ). הכירורג מבצע את circular stapler (

77