האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

הדיסקציה של הרקטום בחלקו התחתון הינה החלק המאתגר ביותר במהלך הדיסקציה באגן. בגישה זו מבצעים את הדיסקציה של המזורקטום דרך פי הטבעת בעזרת מכשור מיוחד, כאשר החלק התוך בטני של הניתוח מבוצע בגישה לפרוסקופית בדרך כלל. תוצאות ראשוניות של שימוש בגישה זו הן מעודדות מאוד, אך יש צורך בהכשרה ובמכשור מיוחד .]5[ לביצוע טכניקה ניתוחית זו סיכום הערכה של הגישה הטיפולית האופטימלית בחולה עם קרצינומה של הרקטום הינה תהליך מורכב, הכולל החלטות קריטיות שצריכות להיעשות על ידי צוות רב-מקצועי מנוסה. יש צורך בהתייחסות ספציפית למטרות הניתוח, התוצאות התפקודיות ושימור תפקוד שרירי הסוגר והתפקוד הגניטו-אורינרי. הטיפול הניתוחי בקרצינומה של הרקטום מצריך דיוק רב ומלווה במכשולים פוטנציאליים, ועליו להתבצע על ידי כירורגים קולורקטליים, אשר עברו הכשרה מיוחדת בטיפול הניתוחי בקרצינומה של הרקטום ובקיאים בגישות השונות לכירורגיה באגן ובעקרונות הזהב – כל זאת למען השגת התאוששות מרבית מניתוח מורכב זה, ותוצאות תפקודיות ואונקולוגיות מיטביות עבור החולה. 1. Baxter NN, Garcia-Aguilar J. Organ preservation for rectal cancer. J Clin Oncol. 2007 Mar 10;25(8):1014-20. 2. Birbeck KF, Macklin CP, Tiffin NJ, et al. Rates of circumferential resection margin involvement vary between surgeons and predict outcomes in rectal cancer surgery. Ann Surg. 2002 Apr;235(4):449-57. 3. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013 Mar;14(3):210-8. Epub 2013 Feb 6. 4. Kang SB, Park JW, Jeong SY, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010 Jul;11(7):637-45. Epub 2010 Jun 16.

אקראיים ורב-מרכזיים, תוכננו להשוואת הגישה הלפרוסקופית מול הגישה הפתוחה עבור קרצינומה של הרקטום מבחינת היתרונות בגישה הלפרוסקופית שהוזכרו לעיל, ובמיוחד מבחינת הבטיחות האונקולוגית של הגישה הלפרוסקופית. Colorectal cancer( COLOR II מחקר ה- ) Laparoscopic or Open Resection II השווה את הגישה הלפרוסקופית לפתוחה בטיפול בקרצינומה של הרקטום. בקבוצה הלפרוסקופית היה פחות אובדן דם, חזרה מהירה יותר של תפקוד מערכת העיכול ומשך אשפוז קצר יותר, אך מנגד משך ניתוח ארוך יותר. התוצאות הפתולוגיות (מעורבות גבולות הכריתה ושלמות המזורקטום) היו דומות בשתי הקבוצות. התוצאות האונקולוגיות במעקב של שלוש שנים (שיעורי החזרה המקומית, הישרדות כוללת וללא מחלה) גם ]. תוצאות דומות הודגמו גם 3[ כן היו דומות COREAN trial (Comparison of Open ב- versus laparoscopic surgery for mid and low REctal cancer After Neoadjuvant .]4[ ) chemoradiotherapy למרות היתרונות של לפרוסקופיה, שכיחות ביצוע ניתוחים לכריתת קרצינומה של הרקטום בגישה לפרוסקופית עדיין נמוכה .]5[ בשל קושי טכני ועקומת למידה ארוכה ניתוחים נעזרי רובוט הגישה הרובוטית פותחה על מנת להתגבר על חלק מהמגבלות של הגישה הלפרוסקופית, והיא מקלה במיוחד על ביצוע דיסקציה באגן של גידולים ברקטום האמצעי והתחתון. למרות זאת, מספר עבודות השוו את הגישה הרובוטית מול הגישה הלפרוסקופית TME בביצוע מבלי שהוכח יתרון של הגישה הרובוטית. הנושא עדיין במחלוקת רבה בספרות, אך ישנן עדויות לא מועטות לגבי דמיון בתוצאות בין לפרסקופיה לרובוט, מול העלות הגבוהה יותר של השימוש ברובוט: מטה-אנליזה על ידי וחבריו הראתה שהגישה הרובוטית Scarpinata הייתה קשורה בעלות גבוהה יותר של הניתוח

ומשך ניתוח ארוך יותר, אך עם שיעורים נמוכים ]. מטה- 6[ יותר של מעבר לגישה פתוחה חולים שעברו 344 אנליזה נוספת השוותה חולים שעברו 510- בגישה רובוטית ל TME בגישה לפרוסקופית, ושוב הדגימה TME שאחוזי המעבר לגישה פתוחה היו נמוכים יותר בגישה הרובוטית, אך ללא הבדלים בין שתי הגישות מבחינת מספר קשרי הלימפה שנכרתו ) CRM או מעורבות גבולות הכריתה הלטרליים ( RObotic Versus( ROLARR ]. מחקר ה- 7[ ,) LAparoscopic Resection for Rectal Cancer שהינו מחקר פרוספקטיבי, אקראי, שהשווה כריתה של הרקטום בגישה לפרוסקופית מול רובוטית, שוב הדגים שאין לגישה הרובוטית שום יתרון אונקולוגי, או יתרון בתחלואה .]8[ והתמותה, לעומת הגישה הלפרוסקופית ניתוחים דרך פתחי גוף טבעיים בשנים האחרונות ישנה עלייה בשכיחות השימוש בגישות חדשניות בטיפול בקרצינומה של הרקטום, הכולל הוצאה של התכשיר NOSE - Natural הכירורגי דרך פי הטבעת ( ), מה שיכול Orifice Specimen Extraction לחסוך את הצורך בחתך גדול יותר בדופן הבטן, וכך להוריד עוד יותר את רמת הכאב וסיבוכי הפצע. גישה חדשנית נוספת שנכנסה לשימוש במספר TaTME מרכזים מובילים בעולם הינה ה- .) Transanal Total Mesorectal Excision( 5. Abu Gazala M, Wexner SD. Re-appraisal and consideration of minimally invasive surgery in colorectal cancer. Gastroenterol Rep (Oxf). 2017 Feb;5(1):1–10. Epub 2017 Feb 6. 6. Scarpinata R, Aly EH. Does robotic rectal cancer surgery offer improved early postoperative outcomes? Dis Colon Rectum. 2013 Feb;56(2):253-62. 7. Trastulli S, Farinella E, Cirocchi R, et al. Robotic resection compared with laparoscopic rectal resection for cancer: systematic review and meta-analysis of short-term outcome. Colorectal Dis. 2012 Apr;14(4):e134-56. 8. Pigazzi, A. Robotic Versus Laparoscopic Resection for Rectal Cancer (ROLARR). ClinicalTrials.gov: NCT01736072. Presentation at the 2015 American Society of Colorectal Surgeons Annual Meeting. Boston, MA. 2015. רשימת ספרות

78